Domanda ATBV di luglio

A cura dei dott. Felice Gragnano e Fabrizia Terracciano

È lunedì mattina e sei in ambulatorio. Viene in visita per la prima volta Marco, un paziente di 45 anni, sportivo, non fumatore, con familiarità per coronaropatia prematura. Ti racconta che sei mesi fa ha avuto un infarto acuto del miocardio trattato con angioplastica su due vasi coronarici. Porta con sé gli ultimi esami ematochimici, in terapia con atorvastatina 80 mg/die, che mostrano un colesterolo LDL di 65 mg/dL, dei trigliceridi di 198 mg/dL, valori di CPK di 275 U/L (v.n. <195 U/L), emocromo e funzione renale nei limiti. Interrogandolo meglio, Marco ti confessa che nelle ultime quattro settimane ha assunto la statina in maniera discontinua in quanto gli procurava dolori muscolari agli arti inferiori, che mal tollerava perché gli impedivano di svolgere la normale attività quotidiana. Aveva anche provato a non assumere temporaneamente l’atorvastatina per poi reintrodurla nell’ultima settimana a un più basso dosaggio (20 mg/die), ma ha dovuto sospenderla nuovamente proprio ieri per “il solito motivo”.

Come ti comporti?

1. Considerando che i valori di CPK sono solo lievemente aumentati, escludi la presenza di danno muscolare acuto e consigli di assumere dalla sera stessa una diversa statina (inizialmente a un basso dosaggio), chiedendo di ripetere CPK e profilo lipidico tra quattro settimane.
2. Sospendi temporaneamente la statina e introduci ezetimibe 10 mg. Fai ripetere gli esami dopo circa un mese per valutare profilo lipidico, CPK e se disponibile lipoproteina(a). In tale occasione, valuterai l’introduzione di una diversa statina.
3. Considerando la riferita intolleranza alle statine e la distanza dal target di LDL, prescrivi ezetimibe e un inibitore di PCSK9, chiedendo di ripetere il profilo lipidico tra 4-6 settimane.
4. Dato lo scarso controllo dei livelli di LDL e l’elevato rischio cardiovascolare del paziente, consigli di introdurre subito simvastatina 10 mg/die in associazione a ezetimibe 10 mg/die, aggiungendo inoltre un fibrato per ridurre i trigliceridi.