Domanda ATBV di aprile

È venerdì pomeriggio e sei di guardia. Ti chiamano dal pronto soccorso per Mario, un paziente di 78 anni che ieri ha avuto un episodio di oppressione toracica a riposo di circa mezz’ora, che si è ripresentato stamattina e che lo ha spinto a presentarsi al pronto soccorso. Non ha documentazione con sé, ma parlandogli scopri che circa 15 anni prima ha fatto un intervento di sostituzione valvolare mitralica meccanica e da allora assume warfarin con INR target di 3. Ha fatto proprio ieri il dosaggio periodico dell’INR, che è 2.9.

Mario è asintomatico al momento della tua valutazione e non ha un sopraST all’ECG. Un primo dosaggio della troponina T era debolmente positivo, il secondo invece a 2 ore di distanza è 210 ng/L, circa 15 volte il 99 percentile del tuo laboratorio. Una ecocardioscopia documenta una funzione ventricolare sinistra conservata.

Il collega del pronto soccorso ha già somministrato 300 mg di aspirina per os e ti chiede un parere su indicazione e tempistica di una coronarografia e come gestire la terapia antitrombotica.

Cosa consiglieresti?

1. Programmo una coronarografia per lunedì mattina, da anticipare in caso di recidiva di sintomi; sospendo warfarin e inizio con enoxaparina in base al peso e alla funzione renale; aspetto la coronarografia prima di iniziare il clopidogrel.
2. Somministro un carico di clopidogrel (300 o 600 mg) e valuto in base alla disponibilità della sala quando fare la coronarografia, cercando di eseguirla comunque entro il week-end.
3. Programmo una coronarografia oggi stesso se possibile, altrimenti domattina, e aspetto a iniziare altri farmaci antitrombotici prima della coronarografia.
4. Sfrutto il week-end per iniziare con la terapia medica, tra cui clopidogrel 600 mg ed enoxaparina; sospendo quest’ultima la domenica sera in previsione di una coronarografia il lunedì mattina.