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13 Aprile 2017A cura di Seena Padayattil
Nielsen P.B, Skjøth F., Søgaard M et al.; Effectiveness and safety of reduced dose non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study; BMJ 2017; 356: j510
Gli anticoagulanti orali non Vit-K dipendenti (NOAC) si sono dimostrati una valida alternativa ai dicumarolici nei trial registrativi. I registri e gli studi osservazionali post marketing hanno confermato questi risultati. Una riduzione del dosaggio di questi farmaci è consigliata in alcune condizioni e i criteri per la riduzione sono differenti per i vari farmaci. Per il dabigatran è consigliato l’utilizzo di 110 mg bis die se il paziente ha un’età >80 anni o una clearance renale ridotta (GFR 30-50 ml/min). Il rivaroxaban viene ridotto a 15 mg die se la funzionalità renale è ridotta (GFR 15-49 ml/min). L’apixaban si utilizza a 2,5 mg bis die se il paziente presenta almeno due delle seguenti condizioni: età >80 anni, funzionalità renale ridotta (GFR 15-29 ml/min), basso peso corporeo (≤60 kg). I dati della vita reale sull’utilizzo di questi dosaggi ridotti sono però piuttosto scarsi. Un recente studio ha valutato l’efficacia e la sicurezza di questi dosaggi utilizzando i dati presi dai registri nazionali danesi.
Sono stati valutati, dall’agosto 2011 al febbraio 2016, tutti i pazienti affetti da fibrillazione atriale non valvolare, ai quali è stata prescritta una terapia anticoagulante orale con il dabigatran, il rivaroxaban e l’apixaban a basso dosaggio oppure il warfarin. Gli endpoint d’efficacia sono un composito di ictus ed embolia sistemica oltre a ictus e morte da tutte le cause considerate separatamente. Gli endpoint di sicurezza sono emorragie (ictus emorragico ed emorragie maggiori) e ictus emorragico.
Sono stati individuati 55.644 pazienti che iniziavano il trattamento con il warfarin o con un basso dosaggio dei NOAC: 69,9% erano in warfarin, 15,9% in dabigatran, 7,9% in apixaban e 6,3% in rivaroxaban. La durata media dell’osservazione era di 2,3 anni. L’età media dei pazienti era diversa per i vari farmaci: 83,9 anni per l’apixaban, 79,9 per il dabigatran, 77,9 per il rivaroxaban e 71 per il warfarin. I pazienti trattati con l’apixaban avevano più comorbilità e il rischio trombotico stimato con il CHA2DS2-VASc score più alto (4,3), seguito dal rivaroxaban e dal dabigatran (3,6) e il warfarin (3,0).
L’ictus ischemico si è verificato in 1779 pazienti nel primo anno di osservazione. L’incidenza era più alta nel gruppo trattato con l’apixaban (4,8%) e più bassa con il dabigatran (3,3%), ma simile al rivaroxaban (3,5%) e al warfarin (3,7%). A confronto con il warfarin, l’apixaban si associava a un trend, non significativo, di aumento degli eventi ischemici, hazard ratio (HR) 1,19, (95% IC 0,95 – 1,49) dopo un anno di follow-up e 1,22 (95% IC 1,0 – 1,5) dopo 2,5 anni di follow-up. Il rivaroxaban mostrava un trend verso il basso di eventi ischemici, hazard ratio 0,89 (95% IC 0,69 – 1,16) dopo un anno di follow-up e 0,92 (95% IC 0,73 – 1,15) dopo 2,5 anni di follow-up. Il dabigatran mostrava una tendenza verso il basso dopo un anno (HR 0,89; 95% IC 0,77 – 1,03), simile a quello del warfarin dopo i 2,5 anni (1,03; 95% IC 0,92 – 1,16).
L’incidenza di eventi emorragici era simile per l’apixaban, il rivaroxaban e il warfarin (rispettivamente 5,1%, 5,6% e 5,1%), mentre era più bassa per il dabigatran (4,1%). Sia dopo un anno che dopo 2,5 anni di follow-up il dabigatran si associava a un trend di bassi eventi emorragici (rispettivamente HR 0,80 e 0,84) confrontato con il warfarin, mentre l’apixaban e il rivaroxaban mostravano un rischio simile al warfarin (rispettivamente HR 0,96 e 1,06).
La mortalità era nettamente differente tra il warfarin e i NOAC a basso dosaggio: 8,6% per il warfarin, 12,2 per il dabigatran, 21,2% per il rivaroxaban e 25,4% per l’apixaban. Dopo gli aggiustamenti pesati per le coorti, questa differenza si attenuava, ma rimaneva comunque alta per i NOAC: gli hazard ratio erano 1,48 (95% IC 1,31 – 1,67) per l’apixaban, 1,04 (95% IC 0,96 – 1,16) per il dabigatran e 1,52 (95% IC 1,36 – 1,70) per il rivaroxaban.
L’apixaban era prescritto a una coorte di pazienti più anziani e con maggiori comorbilità, com’è dimostrato anche dal CHA2DS2-VASc score. Non era poi possibile stimare la clearance della creatinina e pertanto l’appropriatezza del trattamento con un basso dosaggio non era valutabile. Questi dati di vita reale indicano tuttavia che sono necessari ulteriori studi sull’utilizzo dei bassi dosaggi e sull’appropriatezza della loro prescrizione.
