Confronto tra duplice e triplice terapia antitrombotica nei pazienti con fibrillazione atriale sottoposti ad angioplastica coronarica

A cura di Ilaria Cavallari

Golwala HB, et al. Safety and efficacy of dual vs. triple antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation following percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Eur Heart J. 2018 Apr 13. doi:10.1093/eurheartj/ehy162. [Epub ahead of print]

Circa il 10% dei pazienti con fibrillazione atriale ha necessità di sottoporsi a un intervento di angioplastica coronarica. Di conseguenza questi pazienti, oltre al rischio di complicanze tromboemboliche della fibrillazione atriale, sono esposti al rischio di eventi cardiaci di natura ischemica e al rischio di sanguinamento correlato alla terapia antitrombotica. Alla luce dei recenti studi randomizzati di confronto tra la sicurezza e l’efficacia della duplice (anticoagulazione più singola antiaggregazione) rispetto alla triplice terapia antitrombotica (anticoagulazione più doppia antiaggregazione) in questa popolazione, gli autori hanno elaborato una meta-analisi con lo scopo di chiarire l’impatto di queste due strategie soprattutto su eventi a bassa incidenza come l’infarto miocardico, l’ictus, la trombosi di stent e la mortalità.

Popolazione in studio. Sono stati inclusi quattro studi randomizzati comprendenti 5317 pazienti (1-4) con indicazione a terapia anticoagulante orale (soprattutto per fibrillazione atriale) sottoposti ad angioplastica coronarica:

• WOEST (theWhat is the Optimal AntiplatElet and Anticoagulant Therapy in Patients With Oral Anticoagulation and Coronary StenTing)
• ISAR-TRIPLE (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Testing of a Six-Week vs. a Six-Month Clopidogrel Treatment Regimen In Patients With Concomitant Aspirin and OraL Anticoagulant Therapy Following Drug-Eluting Stenting)
• PIONEER-AF (Open-Label, Randomized, Controlled, Multicenter Study Exploring Two Treatment Strategies of Rivaroxaban and a Dose-Adjusted Oral Vitamin K Antagonist Treatment Strategy in Subjects with Atrial Fibrillation who Undergo Percutaneous Coronary Intervention)
• RE-DUAL PCI (Randomized Evaluation of Dual Antithrombotic Therapy With Dabigatran vs. Triple Therapy With Warfarin in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention)

Risultati principali. Rispetto alla triplice terapia, la duplice terapia antitrombotica si è associata a una riduzione significativa del rischio di sanguinamenti maggiori o minori definiti secondo i criteri TIMI del 47% (4.3% vs 9.0%; HR 0.53, 95% CI 0.36-0.85, I2= 42.9%; si veda la figura). Tra i due bracci di trattamento non vi era alcuna differenza in termini di eventi cardiovascolari avversi maggiori (10.4% vs 10.0%; HR 0.85, 95% CI 0.48-1.29, I2 = 58.4%) e nei singoli eventi di mortalità totale, morte cardiovascolare, infarto miocardico, trombosi dello stent o ictus.

Conclusioni. Nei pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica e con indicazione a terapia anticoagulante orale per fibrillazione atriale, la duplice terapia antitrombotica rispetto alla triplice terapia riduce il rischio di sanguinamento senza aumentare il rischio di eventi cardiovascolari maggiori e di mortalità. Questi risultati supportano l’utilizzo della duplice terapia antitrombotica, soprattutto con l’impiego degli anticoagulanti orali diretti, come opzione di scelta in questi pazienti.

Bibliografia:

1. Dewilde WJ, et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2013;381:1107–1115.
2. Fiedler KA, et al. Duration of triple therapy in patients requiring oral anticoagulation after drug-eluting stent implantation: the ISAR-TRIPLE Trial. J Am Coll Cardiol 2015;65:1619–1629.
3. Gibson CM, et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med 2016;375:2423–2434.
4. Cannon CP, et al. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med 2017;377:1513–1524.