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Confronto fra bassa dose di prasugrel e dose standard di clopidogrel nella terapia di mantenimento dopo SCA

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A cura di Marta F. Brancati

Savonitto S, Ferri LA, Piatti L, et al. A Comparison of Reduced-Dose Prasugrel and Standard-Dose Clopidogrel in Elderly Patients with Acute Coronary Syndromes Undergoing Early Percutaneous Revascularization. Circulation 2018;doi:10.1161/ CIRCULATIONAHA. 117.032180 [Epub ahead of print].

 

Dato il generale invecchiamento della popolazione e l’allungamento della vita, ci si trova sempre più frequentemente a prestare soccorso e cure a pazienti anziani, o addirittura “grandi” anziani. La patologia coronarica non fa ovviamente eccezione, tutt’altro. Quando una sindrome coronarica acuta (SCA) colpisce un paziente anziano, ci si chiede come trovare un equilibrio fra il rischio ischemico, che si combatte con farmaci antitrombotici, e il rischio emorragico, che è un effetto non voluto ma spesso inevitabile dell’utilizzo di tali farmaci, soprattutto in pazienti fragili e con molte copatologie, come appunto gli anziani. Il prasugrel è un potente farmaco antiaggregante che generalmente non viene somministrato alla popolazione anziana, perché associato a un rischio elevato di sanguinamenti, preferendo piuttosto il clopidogel. È stato osservato, tuttavia, che lo stesso clopidogrel ha effetti antipiastrinici più pronunciati nella popolazione anziana.

 

La dose di mantenimento del prasugrel 5 mg è stata concepita, da scheda tecnica, per la popolazione con età ³75 anni; tuttavia, data la scarsità di dati al riguardo, il suo utilizzo non ha generalmente preso piede. Lo studio di Savonitto e coll., pubblicato su Circulation, è un trial di superiorità multicentrico, randomizzato, in aperto, che ha confrontato la dose di mantenimento del prasugrel da 5 mg con quella del clopidogrel da 75 mg, in pazienti di età > 74 anni con SCA, candidati ad angioplastica coronarica. L’endpoint primario era il composito di morte, infarto miocardico, stroke disabilitante e reospedalizzazione per cause cardiovascolari (CV), nonché di eventi emorragici (definiti secondo i criteri BARC – Bleeding Academic Research Consortium) entro 12 mesi. Lo studio è stato interrotto all’arruolamento di 1443 pazienti (età media 80 anni, 40% donne) per futilità per efficacia. L’endpoint primario è stato osservato nel 17% dei pazienti trattati con prasugrel e nel 16.6% dei pazienti trattati con clopidogrel (HR 1.007, IC 95% 0.78-1.30; p=0.955). È stato osservato un “trend” a favore del prasugrel in termini di trombosi in stent definita/probabile (0.7% nel gruppo trattato con prasugrel, 1.9% nel gruppo trattato con clopidogrel, OR 0.36, IC 0.13-1.00, p=0.06). I sanguinamenti severi (tipo ³2 secondo i criteri BARC) sono stati del 4.1% con il prasugrel e del 2.7% con il clopidogrel (OR 1.52, C.I. 0.85-3.16, P= 0.18).

 

Dunque lo studio non ha dimostrato differenze sostanziali fra i due farmaci alle dosi testate, sebbene sia stato interrotto precocemente. Sembra molto difficile, a oggi, curare la popolazione anziana affetta da SCA senza “pagare” un prezzo in termini di effetti avversi, sebbene i danni possano essere limitati con un’adeguata calibrazione del rapporto rischio/beneficio.

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Marta F. Brancati
Marta F. Brancati
Dirigente medico di I livello, UO Emodinamica, Ospedale degli Infermi, ASL BI - Biella

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