Colesterolo LDL e riduzione della mortalità cardiovascolare

A cura di Ivana Pariggiano

Navarese EP, Robinson JG, Kowalewski M et al. Association Between Baseline LDL-C Level and Total and Cardiovascular Mortality After LDL-C Lowering: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2018; 319:1566-1579

Una solida letteratura scientifica ha dimostrato l’efficacia della terapia con statine nel ridurre gli eventi cardiovascolari e l’ulteriore riduzione del rischio con il potenziamento della terapie attraverso l’aggiunta di altri ipolipemizzanti quali ezetimibe o dei più recenti anticorpi monoclonali anti PCSK9.

Una recente meta-analisi pubblicata su JAMA ha analizzato la relazione tra la riduzione delle LDL e la mortalità cardiovascolare, stabilendo che la maggiore riduzione della mortalità cardiovascolare e per tutte le cause si verificava per i pazienti con più alti livelli di colesterolo LDL al basale, mentre l’associazione non era evidente nei pazienti con livelli iniziali di colesterolo LDL inferiori a 100 mg/dL.

I ricercatori hanno selezionato studi clinici randomizzati condotti su statine, ezetimibe e anti-PCSK9 fino a febbraio 2018. Hanno identificato 34 studi, analizzando un totale di oltre 260.000 pazienti divisi in un gruppo sottoposto a trattamento ipolipemizzante intensivo e in un secondo gruppo a terapia standard per un periodo di osservazione medio di 7 anni.

Sia la mortalità totale sia quella cardiovascolare erano inferiori nel gruppo sottoposto a terapia più intensiva rispetto a quella meno intensiva (mortalità totale: 7,08% vs 7,70%, rapporto [RR], 0,92 [IC 95%, 0,88-0,96], mortalità cardiovascolare: 3,48% vs 4,07%; 0,84 [IC 95%, 0,79-0,89]).

Per entrambi gli endpoint, il colesterolo LDL basale era un fattore determinante del beneficio clinico.

La variazione del rischio relativo per 40 mg/dL di colesterolo LDL al basale era del 9% (4-14%, p = 0,001) per la morte per tutte le cause e del 14% (6-20%, p <0,001) per la mortalità cardiovascolare, ma solo quando i livelli di colesterolo LDL al basale erano 100 mg/dL o maggiori (p <0,001). Ciò implica che vi è un maggiore beneficio clinico in termini di mortalità nei pazienti con un più alto colesterolo LDL iniziale.

Anche la riduzione di eventi cardiovascolari maggiori non fatali (quali infarto miocardico, rivascolarizzazione) risultava progressivamente maggiore all’aumentare delle LDL basali e dell’entità della riduzione delle LDL.Al contrario, la riduzione degli eventi cerebrovascolari non risultava influenzata dai valori basali di LDL o dall’entità della riduzione dopo terapia.Mentre il rischio cardiovascolare assoluto è più alto con un più alto colesterolo LDL al basale, la riduzione del rischio relativo è la stessa indipendentemente dal livello di colesterolo LDL, come mostrato nella Colloxol Treatment Trials Collaboration e FOURIER. I dati possono fornire una spiegazione alla mancata riduzione significativa della mortalità per tutte le cause nei trial FOURIER e nell’IMPROVE IT, a fronte di una significativa riduzione assoluta del colesterolo LDL in pazienti sottoposti a una terapia ipolipemizzante intensiva. L’analisi ha comunque confermato l’efficacia della terapia ipolipemizzante a maggiore intensità (con statine ad alte dosi, ezetimibe e anti-PCSK9) nella riduzione degli eventi cardiovascolari non fatali nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare.