C’era una volta la trombolisi

A cura di Claudio Fresco

Original Article: Implication of ischaemic area at risk and mode of reperfusion in ST-elevation myocardial infarction. Kevin R Bainey,¹ Claudio Fresco,² Yinggan Zheng,¹ Sigrun Halvorsen,³ Antonio Carvalho,⁴ Miodrag Ostojic,⁵ Patrick Goldstein,⁶ Anthony H Gershlick,⁷ Cynthia M Westerhout,¹ Frans Van de Werf,8 Paul W Armstrong,¹ for the STREAM Investigators.

Eradicata come il vaiolo, estinta come i dinosauri, la trombolisi sembra allontanarsi sempre più dagli algoritmi mentali dei medici che trattano i pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento di ST. L’unica alternativa che sembra esserci all’angioplastica primaria in questi pazienti è quella di fare l’angioplastica in un altro ospedale. A ridare un filo di speranza alla terapia farmacologica arriva una sottoanalisi dello studio STREAM che ha voluto vedere se la due differenti strategie testate in questo studio potessero avere esiti differenti a seconda dell’estensione dell’area a rischio al momento della presentazione.¹

Come ricorderete, lo studio STREAM ha randomizzato poco meno di 2000 pazienti con sintomi iniziati da una a tre ore a essere portati nel centro HUB per fare la PCI primaria (PPCI) oppure a essere trattati con un approccio farmacoinvasivo (PI) comprendente trombolisi preospedaliera seguito da coronarografia urgente in caso di fallimento della trombolisi o da coronarografia elettiva il giorno successivo.²

L’estensione dell’area a rischio è stata determinata analizzando gli ECG di presentazione in due modi:

1. la sommatoria delle elevazioni del tratto ST (STE)
2. la sommatoria delle elevazioni e delle depressioni del tratto ST (STD).

I pazienti sono stati divisi in quartili ed è stata esplorata prima l’associazione di queste due variabili di estensione dell’infarto con l’end-point primario dello studio STREAM (morte, shock, scompenso cardiaco, reinfarto) per vedere se a una maggiore estensione corrispondesse una prognosi peggiore, e poi è stata valutata l’efficacia delle due terapie riperfusive esplorate nei vari quartili di estensione.

RISULTATI

In generale è stato rilevato un progressivo aumento dell’incidenza dell’end-point primario sia nei quartili di ∑STE (10.3% (0–5 mm), 12.4% (5.5–8.5 mm), 12.1% (9–13.5 mm), 17.6% (>14.0 mm), p=0.008), che nei quartili di ∑STD (9.0% (0–9 mm), 13.5% (9.5–14 mm), 14.7% (14.5–20 mm), 15.3% (>20 mm), p=0.019). Le figure 1 e 2 mostrano l’incidenza dei singoli componenti dell’end-point nei quartili di STE e STD.

Andando a confrontare l’impatto delle due diverse modalità di riperfusione si è osservato che non esiste interazione tra estensione dell’infarto e modalità di riperfusione (∑STE: p (interaction)=0.696; ∑STD: p (interaction)=0.542).

Se invece dividiamo gli infarti nel modo tradizionale (per sede), i risultati appaiono in leggera controtendenza, mostrando un trend a favore della strategia farmacoinvasiva nei pazienti ricoverati per infarto inferiore (7.8% vs 11.5%, p=0.055). L’end-point a 30 giorni nei pazienti con STEMI anteriore è invece risultato simile con le due strategie riperfusive (16.7% vs 17.1% for PI vs PPCI, p=0.872).

CONCLUSIONI E COMMENTI

Questi risultati dimostrano che c’è un’associazione tra estensione dell’area a rischio determinata misurando le deviazioni del tratto ST e gli eventi a 30 giorni nei pazienti con infarto miocardico acuto con sopralivellamento di ST esordito da una a tre ore prima. La somma delle deviazioni ST (solo nelle derivazioni con sopralivellamento o sommando anche i sottoslivellamenti speculari) sembra più indicativa dal punto di vista prognostico del nostro vecchio sistema di dividere gli infarti per sede (inferiore, laterale, anteriore etc.). Entrambe le strategie riperfusive sono ugualmente efficaci indipendentemente dall’estensione dell’area a rischio. Di conseguenza, rinunciare alla trombolisi quando non è possibile fare subito una PCI primaria in questi pazienti con sintomi esorditi da poco, magari per dirottare lo stesso paziente in un altro ospedale, si conferma una scelta decisamente poco oculata.

Bibliografia:

1. Kevin R Bainey,1 Claudio Fresco,2 Yinggan Zheng,1 Sigrun Halvorsen,3
Antonio Carvalho,4 Miodrag Ostojic,5 Patrick Goldstein,6 Anthony H Gershlick,7 Cynthia M Westerhout,1 Frans Van de Werf,8 Paul W Armstrong,1 for the STREAM Investigators Implications of ischaemic area at risk and mode
 of reperfusion in ST-elevation myocardial infarction. Heart 2016;0: 1-7.
2. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013 Apr 11;368(15):1379–87.

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