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Cause di morte dopo PCI e BPAC, nella coronaropatia complessa al follow-up a 5 anni del SYNTAX

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A cura di Antonella Potenza

Milojevic M, Head SJ, Parasca CA, Serruys PW, Mohr FW, Morice MC, Mack MJ, Ståhle E, Feldman TE, Dawkins KD, Colombo A, Kappetein AP, Holmes DR. J Am Coll Cardiol 2016;67:42-55.

Non sono al momento disponibili dati relativi alle specifiche cause di morte in trial randomizzati che abbiano messo a confronto l’intervento di bypass aortocoronarico (BPAC) con le procedure coronariche interventistiche (PCI). La valutazione delle cause di morte nella pratica clinica contemporanea serve a studiare strategie mirate ai potenziali meccanismi alla base dei decessi e a sviluppare provvedimenti efficaci in termini di miglioramento della sopravvivenza dopo la rivascolarizzazione miocardica. Scopo del presente studio è stato valutare le cause specifiche di morte, e i loro predittori, nei pazienti arruolati nel trial SYNTAX (TAXUS Drug-Eluting Stent Versus Coronary Artery Bypass Surgery for the Treatment of Narrowed Arteries), i quali rappresentano una coorte contemporanea di 1800 pazienti con malattia del tronco comune (TC) o dei 3 vasi sottoposti a BPAC, oppure trattati con stent medicato di prima generazione a rilascio di paclitaxel.

Una Commissione per gli Eventi Clinici indipendente, costituita da medici esperti in cieco relativamente al trattamento dello studio, ha classificato le cause di morte in cardiovascolari (cardiache e vascolari), non cardiovascolari e indeterminate, in accordo con il protocollo del trial. Le morti cardiache sono state ulteriormente classificate in morte cardiaca improvvisa, morte correlata con infarto miocardico (IM) e morte per altre cause cardiache.

Nella coorte dei pazienti randomizzati, si sono verificati 97 decessi dopo BPAC e 123 decessi dopo PCI al follow-up di 5 anni.

Tra i pazienti trattati con PCI, la maggior parte dei decessi era di natura cardiovascolare (67,5%, N=83), e per questi decessi la causa principale era l’infarto miocardico (29,3%, n=36). Nel gruppo assegnato al BPAC, i decessi per cause cardiovascolari erano il 49,4% (n=48), i decessi non cardiovascolari erano il 48,5% (n=47) e il 2,1% (n=2) dei decessi erano per cause non determinate; tra i decessi cardiovascolari, le cause principali, dopo BPAC, erano SCC, aritmie e altre cause (24.6%, n=24).

Nel registro dei soggetti sottoposti a PCI, 22 (38,6%) pazienti sono deceduti per cause cardiovascolari e la maggior parte delle morti (50,9%, n=33) era per cause non cardiovascolari. Nel registro dei soggetti sottoposti a BPAC, i decessi per cause cardiovascolari rappresentavano il 36,7% (n=29) delle morti, mentre i decessi per cause non cardiovascolari hanno riguardato il 41,8% (n=33) dei casi. Va notato che i decessi per cause non cardiovascolari erano causati per la maggior parte da neoplasie maligne.

POTENZA Cause di morte dopo PCI e BPAC

I tassi di incidenza cumulativa di morte per tutte le cause non differivano in maniera significativa fra BPAC e PCI (11,4 vs 13,9%, rispettivamente; p=0,10), mentre sussistevano differenze significative in termini di morte cardiovascolare (5,8 vs 9,6%, rispettivamente; p=0,008) e di morte cardiaca (5,3 vs 9,0%, rispettivamente; p=0,003); tali differenze erano causate primariamente da una riduzione dei decessi correlati con l’IM dopo il BPAC piuttosto che dopo la PCI (0,4 vs 4,1%, rispettivamente; p<0,0001). Il trattamento con la PCI piuttosto che con il BPAC costituiva un predittore indipendente di morte cardiaca (hazard ratio: 1,55; intervallo di confidenza al 95% da 1,09 a 2,33; p=0,045). La differenza dei decessi correlati con l’IM era ampiamente evidente nei pazienti con diabete, malattia di tre vasi ed elevato punteggio SYNTAX. Non sono state rilevate differenze fra PCI e BPAC in termini di decessi dovuti a SCC o ad altre cause, sebbene sia emerso che i pazienti con un punteggio SYNTAX inferiore avevano un beneficio non significativo con la PCI).

In conclusione, a questo follow-up di 5 anni, il BPAC, rispetto alla PCI, è risultato associato con una significativa riduzione del tasso di decessi correlati con l’IM, che costituivano la principale causa di morte dopo la PCI. Sono necessari trattamenti post-PCI mirati a ottenere la riduzione dell’IM spontaneo post-rivascolarizzazione. Inoltre, resta essenziale una strategia farmacologica di prevenzione secondaria ottimale per la riduzione degli eventi post-rivascolarizzazione.

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Antonella Potenza
Antonella Potenza

Dirigente Medico I livello. Cardiologia Interventistica IRCCS-ASMN Reggio Emilia

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