Trattamento della stenosi aortica severa nei pazienti con rischio intermedio: dati dal PARTNER II trial
21 Aprile 2016la macchina dei sogni
22 Aprile 2016A cura di Antonella Potenza
Milojevic M, Head SJ, Parasca CA, Serruys PW, Mohr FW, Morice MC, Mack MJ, Ståhle E, Feldman TE, Dawkins KD, Colombo A, Kappetein AP, Holmes DR. J Am Coll Cardiol 2016;67:42-55.
Non sono al momento disponibili dati relativi alle specifiche cause di morte in trial randomizzati che abbiano messo a confronto l’intervento di bypass aortocoronarico (BPAC) con le procedure coronariche interventistiche (PCI). La valutazione delle cause di morte nella pratica clinica contemporanea serve a studiare strategie mirate ai potenziali meccanismi alla base dei decessi e a sviluppare provvedimenti efficaci in termini di miglioramento della sopravvivenza dopo la rivascolarizzazione miocardica. Scopo del presente studio è stato valutare le cause specifiche di morte, e i loro predittori, nei pazienti arruolati nel trial SYNTAX (TAXUS Drug-Eluting Stent Versus Coronary Artery Bypass Surgery for the Treatment of Narrowed Arteries), i quali rappresentano una coorte contemporanea di 1800 pazienti con malattia del tronco comune (TC) o dei 3 vasi sottoposti a BPAC, oppure trattati con stent medicato di prima generazione a rilascio di paclitaxel.
Una Commissione per gli Eventi Clinici indipendente, costituita da medici esperti in cieco relativamente al trattamento dello studio, ha classificato le cause di morte in cardiovascolari (cardiache e vascolari), non cardiovascolari e indeterminate, in accordo con il protocollo del trial. Le morti cardiache sono state ulteriormente classificate in morte cardiaca improvvisa, morte correlata con infarto miocardico (IM) e morte per altre cause cardiache.
Nella coorte dei pazienti randomizzati, si sono verificati 97 decessi dopo BPAC e 123 decessi dopo PCI al follow-up di 5 anni.
Tra i pazienti trattati con PCI, la maggior parte dei decessi era di natura cardiovascolare (67,5%, N=83), e per questi decessi la causa principale era l’infarto miocardico (29,3%, n=36). Nel gruppo assegnato al BPAC, i decessi per cause cardiovascolari erano il 49,4% (n=48), i decessi non cardiovascolari erano il 48,5% (n=47) e il 2,1% (n=2) dei decessi erano per cause non determinate; tra i decessi cardiovascolari, le cause principali, dopo BPAC, erano SCC, aritmie e altre cause (24.6%, n=24).
Nel registro dei soggetti sottoposti a PCI, 22 (38,6%) pazienti sono deceduti per cause cardiovascolari e la maggior parte delle morti (50,9%, n=33) era per cause non cardiovascolari. Nel registro dei soggetti sottoposti a BPAC, i decessi per cause cardiovascolari rappresentavano il 36,7% (n=29) delle morti, mentre i decessi per cause non cardiovascolari hanno riguardato il 41,8% (n=33) dei casi. Va notato che i decessi per cause non cardiovascolari erano causati per la maggior parte da neoplasie maligne.
I tassi di incidenza cumulativa di morte per tutte le cause non differivano in maniera significativa fra BPAC e PCI (11,4 vs 13,9%, rispettivamente; p=0,10), mentre sussistevano differenze significative in termini di morte cardiovascolare (5,8 vs 9,6%, rispettivamente; p=0,008) e di morte cardiaca (5,3 vs 9,0%, rispettivamente; p=0,003); tali differenze erano causate primariamente da una riduzione dei decessi correlati con l’IM dopo il BPAC piuttosto che dopo la PCI (0,4 vs 4,1%, rispettivamente; p<0,0001). Il trattamento con la PCI piuttosto che con il BPAC costituiva un predittore indipendente di morte cardiaca (hazard ratio: 1,55; intervallo di confidenza al 95% da 1,09 a 2,33; p=0,045). La differenza dei decessi correlati con l’IM era ampiamente evidente nei pazienti con diabete, malattia di tre vasi ed elevato punteggio SYNTAX. Non sono state rilevate differenze fra PCI e BPAC in termini di decessi dovuti a SCC o ad altre cause, sebbene sia emerso che i pazienti con un punteggio SYNTAX inferiore avevano un beneficio non significativo con la PCI).
In conclusione, a questo follow-up di 5 anni, il BPAC, rispetto alla PCI, è risultato associato con una significativa riduzione del tasso di decessi correlati con l’IM, che costituivano la principale causa di morte dopo la PCI. Sono necessari trattamenti post-PCI mirati a ottenere la riduzione dell’IM spontaneo post-rivascolarizzazione. Inoltre, resta essenziale una strategia farmacologica di prevenzione secondaria ottimale per la riduzione degli eventi post-rivascolarizzazione.
