un’allegoria iraniana
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4 Settembre 2015A cura di Giancarla Scalone
L’angioplastica primaria rappresenta il trattamento di scelta nei pazienti con infarto acuto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (ST segment elevation myocardial infarction, STEMI). L’introduzione di stent medicati (“drug eluting stent”, DES) di prima generazione ha significativamente ridotto l’incidenza di ristenosi e quindi di rivascolarizzazione a distanza, laddove l’ultima generazione di DES, in virtù dell’aumentata biocompatibilità dei polimeri, ha ulteriormente contributo alla diminuzione degli eventi clinici, anche in acuto. Tuttavia, nonostante l’effetto inibitorio sulla crescita neo-intimale, l’azione anti-proliferativa dei farmaci impiegati nei DES interferisce con il processo di “guarigione” vascolare causando, in ultima analisi, una possibile mal apposizione tardiva acquisita. In tale contesto, l’impianto di DES su lesioni caratterizzate da un alto carico trombotico costituisce un predittore indipendente di mal apposizione tardiva, risultando associato, in ultima analisi, al fenomeno della trombosi in stent (“stent thrombosis”, ST). Alla luce di tali premesse, lo STEMI potrebbe costituire lo scenario ideale per l’impianto di stent bioriassorbibili (“bioresorbable vascular stent”, BVS). In particolare, i potenziali benefici della dissoluzione della piattaforma, in tutti i pazienti in generale e in tale tipologia in particolare, sarebbero rappresentati da:
- un ridotto rischio di eventi avversi per l’assenza, dopo la completa degradazione, di eventuali substrati trombogeni come maglie non coperte o polimero;
- ripristino della fisiologica risposta a stimoli vasomotori e potenziale rimodellamento positivo della parete del vaso;
- ampia possibilità di eventuali futuri interventi di rivascolarizzazione, chirurgica o percutanea in assenza di alcuna interferenza con misure diagnostiche e terapeutiche, in caso di progressione di malattia;
- miglioramento del processo di guarigione del vaso dopo l’impianto di stent su placche vulnerabili;
- possibile riduzione della necessità di terapia prolungata con doppia anti-aggregazione in pazienti con malattia di un singolo vaso coronarico.
In particolare, tre punti cruciali meritano enfasi. Primo fra tutti, le lesioni “colpevoli” dello STEMI sono preferenzialmente localizzate nei segmenti prossimali dell’albero coronarico; di conseguenza, il ripristino della fisiologica risposta a stimoli vasomotori riveste un impatto maggiore nei pazienti con STEMI, rispetto a quelli con malattia coronarica stabile. In secondo luogo, l’azione favorevole sul processo di guarigione del vaso risulta di cruciale importanza nell’ambito della placca vulnerabile responsabile dello STEMI. Infine, i pazienti sono più frequentemente giovani, presentano una malattia coronarica meno estesa (rispetto ai pazienti con NSTEMI) e, godendo di una aspettativa di vita maggiore, possono trarre beneficio dal non avere una rigida struttura metallica nelle loro coronarie. Tuttavia, nonostante lo STEMI rappresenti uno scenario ideale per l’impianto di BVS, dati molto limitati (e con un follow-up medio di poco superiore a un anno) sono attualmente disponibili circa l’utilizzo di tali dispositivi in questo particolare contesto clinico. La tabella offre una panoramica dei principali trial clinici che testano l’impiego dei BVS nei pazienti con STEMI.
Recentemente uno studio prospettico, singolo centro, volto a valutare l’impianto di BVS (Absorb) nel trattamento di 49 pazienti con STEMI, ha evidenziato un successo procedurale del 97.9%, con un flusso TIMI post-procedurale pari a 3 nel 91.7% dei casi. A un follow-up di 30 giorni, gli end-point di restenosi/trombosi sulla lesione trattata (“target lesion failure”, TLF), ulteriore necessità di rivascolarizzazione sul vaso trattato (“target vessel revascularization”, TVR), infarto miocardico dovuto a lesione sul vaso trattato (“target vessel myocardial infarction“, TVMI), infarto miocardico non Q dovuto a lesione su altro vaso (“non target vessel non Q-wave MI”), morte e ST risultavano pari allo 0%.
Da menzionare anche il Praga 19, studio prospettico, multicentrico e open-label che, disegnato per valutare la fattibilità e la sicurezza dell’impianto dei BVS durante l’angioplastica primaria, ha il merito di aver sollevato una questione prevalentemente pratica: quale proporzione di pazienti con STEMI risultano potenzialmente candidati all’impianto del BVS Absorb? Dei 142 pazienti sottoposti ad angioplastica primaria, 41 di essi (28.9%) rispettavano i criteri di inclusione-esclusione, il successo procedurale era pari al 98%, con un flusso TIMI 3 ripristinato nel 95% dei casi e una incidenza di recoil acuto dello stent del 9.7%. Al follow-up clinico, la sopravvivenza libera da eventi risultava pari al 95%.
Sulla stessa scia, Il POLish Absorb Registry per pazienti con sindrome coronarica acuta (“Acute coronary Syndrome”, ACS) (POLAR ACS) rappresenta un registro multicentrico di 100 pazienti con ACS (STEMI=16) trattati con impianto di Absorb, il cui scopo principale è rappresentato dalla valutazione della sicurezza, del successo procedurale e del “clinical device” (gli eventi acuti intra-ospedalieri). Il gruppo con BVS ha mostrato una riduzione del “corrected TIMI frame count” (cTFC) e un incremento del flusso TIMI (TIMI 3 nel 99% dei casi). Il successo procedurale e del “clinical device” è stato raggiunto rispettivamente nel 98% e nel 100% dei casi, con un’incidenza di eventi cardiaci avversi intra-ospedalieri del 3%. Il follow-up a lungo termine (12 mesi) ha evidenziato un 3.2% d’infarto del miocardio e 1.1% di TVR, di ospedalizzazione per scompenso cardiaco e di trombosi instent.
Ancora, Gori et al. hanno confrontato 150 pazienti con ACS (194 lesioni) (STEMI=44%) trattati con BVS, con un gruppo di controllo composto da 103 pazienti (129 lesioni) sottoposti a impianto di DES. Il successo procedurale è stato ottenuto nel 98.6%, laddove la frequenza di eventi avversi intra-ospedalieri, a 30 giorni e a sei mesi, è risultata simile in entrambi i gruppi, con la maggior parte delle complicanze verificatesi nei primi 10 giorni. La trombosi in stent definita e probabile è stata pari a 1.4% nel gruppo BVS e 1% nel gruppo DES durante l’evento acuto principale e, rispettivamente, 2% e 1.9% nel primo mese dopo impianto di BVS/DES. All’analisi multivariata, l’utilizzo di BVS non ha influenzato l’incidenza di MACE.
Infine, il TROFI II, un recente studio europeo multicentrico, randomizzato, è stato disegnato per valutare, durante un periodo complessivo di 3 anni, la sicurezza e la fattibilità dell’impianto di Absorb BVS nel trattamento di 190 pazienti con STEMI. L’obiettivo primario è costituito dalla valutazione di un indice di guarigione del vaso (“vascular healing score”) tramite Tomografia a Coerenza Ottica (“Optical Coherence Tomography”, OCT), a un follow-up di 6 mesi, in comparazione con un gruppo di controllo trattato con il DES all’Everolimus (Xience). L’ipotesi primaria dello studio è rappresentata dal fatto che l’impianto di BVS Absorb sia sicuro, in acuto e a 6 mesi, almeno come il DES, e che, ad un follow-up tardivo, possa portare a un miglioramento del processo di guarigione vascolare e a una potenziale riduzione della trombosi tardiva in stent. La fase di arruolamento di questo studio è da poco terminata.
Conclusione
Lo STEMI costituisce lo scenario ideale per l’impianto di BVS. Attualmente disponiamo di dati incoraggianti circa la fattibilità e la sicurezza dell’utilizzo di tale dispositivo in questa categoria di pazienti. Evidenze a lungo termine saranno disponibili nei prossimi anni.
