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29 Giugno 2015A cura di Andrea Pozzati
Una strategia clinica guidata dalla tomografia-angiografia coronarica computerizzata (CTA) non ha migliorato significativamente i risultati clinici tra i pazienti con sospetta malattia coronarica rispetto a una strategia basata su test funzionali convenzionali, secondo un nuovo studio presentato all’American College of Cardiology 2015 Scientific Sessions (ACC).
Tra 10.003 pazienti sintomatici randomizzati nello studio, l’endpoint primario composito – morte, MI, ospedalizzazione per angina instabile, o gravi complicazioni procedurali – si è verificato nel 3,3% dei 4996 pazienti randomizzati a CTA dopo un follow-up di 2 anni. Comparativamente, l’end point primario si è verificato nel 3,0% dei 5007 pazienti randomizzati a eseguire test da sforzo completato da eventuale imaging con scintigrafia da stress, o stress-eco. La differenza nei risultati clinici tra le due strategie non era statisticamente significativa.
Lo studio prospettico multicentrico Imaging per la valutazione del dolore toracico (PROMISE), è stato condotto dalla dottoressa Pamela Douglas (Duke Clinical Research Institute, Durham, NC) e presentato in marzo all’ACC. Lo studio è anche pubblicato contemporaneamente sul New England Journal of Medicine.
I pazienti con sospetta angina da malattia coronarica che eseguono una CTA avranno una diagnosi più precisa, un approccio interventistico più appropriato, e una tendenza alla riduzione del rischio di infarto miocardico, secondo i risultati di un altro grande trial, aperto, a gruppi paralleli, presentato nella medesima sessione scientifica annuale dell’ACC.
Nella valutazione standard, il 47% dei pazienti ha avuto una diagnosi di malattia coronarica e il 36% ha avuto una diagnosi di angina attribuita a malattia coronarica. A 6 settimane, l’uso del CTA ha permesso di riclassificare la diagnosi di malattia coronarica nel 27% dei pazienti e la diagnosi di angina nel 23% dei pazienti. L’aggiunta di CTA è risultata anche associata a un trend verso una riduzione di infarto fatale e non fatale. In sintesi, rispetto al solo protocollo standard, l’uso di CTA ha permesso di modificare il percorso diagnostico-terapeutico in un quarto dei 2073 pazienti assegnati al trattamento standard + CTA nello studio scozzese con Tomografia Computerizzata del Cuore (SCOT-HEART), ha dichiarato il dottor Newby, Università di Edimburgo, UK.
Infine, anche nello studio Prospective Randomized Outcome Trial Comparing Radionuclide Stress (MPI) and ECG-Gated CCTA (PROSPECT) l’impiego di una strategia basata sulla cardiologia nucleare aveva esiti simili a quella basata sulla CTA in pazienti con dolore toracico. Un piccolo beneficio addizionale poteva essere ipotizzato nel gruppo CTA, in relazione a una paradossale riduzione dell’esposizione radiologica. Il dottor Levsky (Bronx, New York) concludeva che le preferenze dei clinici variavano più in relazione alla disponibilità delle tecnologie e alla esperienza personale, piuttosto che alla adozione di protocolli condivisi. Una certa cautela veniva suggerita in merito alla diffusione della CTA nella valutazione del dolore toracico, dimenticando l’approccio non invasivo come prima scelta anche in termini di costo-beneficio.
Questi dati sull’impiego della angio-TC coronarica, sebbene provenienti da trial condotti in contesti diversi (US versus Europa), restano comunque in evidente contrasto. Vi sono alcune possibili spiegazioni: il ridotto numero di eventi in una popolazione non selezionata con dolore toracico rende difficile che una strategia alternativa possa generare risultati migliori di quanto offerto dai test provocativi tradizionali. L’esplosione dell’imaging negli ultimi 10 anni in Nordamerica ha inoltre condizionato l’eccessivo impiego di tecnologie come la CTA con eccesso di esposizione a radiazioni e incremento dei costi, ma con un potenziale incremento di precisione diagnostica.
In definitiva, la ricaduta pratica più importante sembra essere, ancora una volta, la necessità di personalizzare il percorso diagnostico nel singolo paziente, piuttosto che adottare una strategia identica in tutti i casi. Questo vale soprattutto nel contesto del dolore toracico in PS, ove la tecnologia e i costi possono essere notevolmente diversi, a parità di rendimento clinico.
Appare verosimile che solo i pazienti a elevato rischio di malattia cardiovascolare acuta possano beneficiare di una tecnica diagnostica che consenta di escludere contemporaneamente la malattia coronarica, la sindrome aortica e l’embolia polmonare con un unico test. Aspettiamo di valutare la angio-TC in questo sottogruppo di pazienti.
Nella diapositiva un esempio di impiego affiancato delle metodiche CTA e MPI nella gestione del dolore toracico. (www.slideshare.net)
