Siamo alla fine della triplice terapia antitrombotica?

A cura di Seena Padayattil

Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. Cannon C., Bhatt D.L., Oldgren J., N Engl J Med 2017;377:1513-24. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454

Nei pazienti con fibrillazione atriale sottoposti a procedure di rivascolarizzazione percutanea (PCI), la terapia antitrombotica consigliata è il warfarin associato alla doppia terapia antiaggregante (aspirina e clopidogrel). L’alto rischio emorragico comportato da questo regime terapeutico ha suscitato dubbi sul beneficio clinico netto e ha indotto a cercare strategie terapeutiche diverse.

Lo studio WOEST ha dimostrato, anche se con molti limiti statistici, che la singola terapia antiaggregante (inibitori del recettore P2Y12) associata all’anticoagulazione, riduce il rischio emorragico senza aumentare gli eventi trombotici. Inoltre la sostituzione del warfarin con gli anticoagulanti non vit K dipendenti è un’opzione sempre più praticata. Entrambe le soluzioni sono state verificate nello studio RE-DUAL PCI (Randomized Evaluation of Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran versus Triple Therapy with Warfarin in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention), recentemente pubblicato sul NEJM e di cui abbiamo parlato fin dal giorno della sua presentazione al Congresso dell’ESC e del quale abbiamo già dato un parere critico.

2725 pazienti con fibrillazione atriale non valvolare sottoposti a una procedura di rivascolarizzazione percutanea sono stati randomizzati a ricevere dabigatran (150 mg o 110 mg) e un inibitore del recettore P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor) oppure la triplice terapia antitrombotica standard (warfarin, aspirina e clopidogrel). I pazienti portatori di protesi valvolari e quelli con un’insufficienza renale grave sono stati esclusi dallo studio. I pazienti con età >80 anni nei Paesi fuori dagli Stati Uniti hanno ricevuto, nel caso di randomizzazione a duplice terapia, dabigatran 110 mg. L’endpoint primario era costituito da emorragia maggiore o emorragia clinicamente rilevante secondo i criteri ISTH. Gli endpoint secondari includevano eventi tromboembolici (infarto miocardico, ictus o embolia sistemica), morte e necessità di rivascolarizzazione non programmata.

Dopo un periodo medio di osservazione di un anno, l’endpoint primario è stato registrato nel 15,4% dei pazienti del gruppo che riceveva la duplice terapia con dabigatran 110 mg, contro il 26,9% dei pazienti del gruppo a triplice terapia (HR 0,52; CI 95% 0,42-0,63; p<0,001 per non inferiorità; p<0,001 per superiorità). Nel gruppo a duplice terapia con dabigatran 150 mg l’incidenza di eventi emorragici era del 20,2%, rispetto al 25,7% del gruppo a triplice corrispondente (HR 0,72; CI 95% 0,58-0,88; p<0,001 per non inferiorità). Le emorragie intracraniche erano molto rare, e comunque più basse nel gruppo a duplice terapia. L’incidenza degli endpoint secondari era del 13,7% nei due gruppi a duplice terapia (dabigatran 110 mg e 150 mg), contro il 13,4% del gruppo a triplice terapia (HR 1,04; CI 95% 0,84-1,29; p=0,005 per non inferiorità).

Circa la metà dei pazienti aveva eseguito la procedura di PCI per una sindrome coronarica acuta. La scelta dell’inibitore di P2Y12 era a discrezione del curante e solo il 10% del gruppo a duplice terapia è stato trattato con il ticagrelor. Il tempo in range terapeutico (TTR) per i pazienti del gruppo in triplice terapia era del 64%.

Lo studio RE-DUAL PCI conferma i risultati già prospettati da altri studi come WOEST e PIONEER AF-PCI: la duplice terapia antitrombotica con un antiaggregante e un anticoagulante riduce significativamente il rischio emorragico nei pazienti con fibrillazione atriale sottoposti a procedure di rivascolarizzazione percutanea. Anche se non stati disegnati per provare l’efficacia, questi studi dimostrano un beneficio clinico netto tale da prospettare, in un futuro prossimo, un cambiamento delle strategie terapeutiche.