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Aferesi (ἀφαίρεσις): rimuovere la Lp(a) per rimuovere l’angina?

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A cura di Felice Gragnano e Paolo Calabrò

L’aferesi delle lipoproteine è in grado di determinare un miglioramento clinico nei pazienti con angina refrattaria.

È quanto emerge da un nuovo studio clinico, controllato e randomizzato, presentato all’ESC 2016, che ha valutato l’impiego di aferesi della Lipoproteina a (Lpa) in questa classe di pazienti. L’angina refrattaria a terapia medica e interventi di rivascolarizzazione (percutanea o chirurgica) è una condizione clinica estremamente debilitante, in costante aumento negli ultimi anni, con un bisogno disatteso di terapie che possano migliorare la qualità di vita dei pazienti. La Lp(a) è una particella con struttura molto simile a quella delle LDL, da cui si differenzia per la presenza di una glicoproteina, la apolipoproteina a [apo(a)], legata in modo covalente all’apoB. Elevati livelli di Lp(a) configurano un quadro di aumentato rischio cardiovascolare promuovendo lo sviluppo e la progressione dell’aterosclerosi, danneggiando il microcircolo e riducendo la perfusione cardiaca, e sono spesso rilevabili in pazienti con angina refrattaria.

Lo studio in analisi ha incluso 20 pazienti con angina refrattaria ed elevati livelli sierici di Lp(a) (> 500 mg/dl). L’ipercolesterolemia familiare era un criterio di esclusione dallo studio e tutti i pazienti presentavano un colesterolo LDL (LDL-C) inferiore a 160 mg/dl (< 4 mmol/L). I pazienti venivano randomizzati e sottoposti per 3 mesi (in cieco) a una seduta settimanale di aferesi vs sham, cui facevano seguito una finestra di wash-out di 1 mese e un successivo un cross-over dei pazienti in studio. L’endpoint primario dello studio, rappresentato dalla riserva di perfusione miocardica (MPR, ovvero il rapporto tra flusso miocardico da stress vs riposo) misurata alla Risonanza Magnetica Cardiaca (CMR) migliorava sensibilmente nei pazienti sottoposti a trattamento (1.45 al baseline vs 1.93 dopo aferesi), con un beneficio netto rispetto al gruppo sham di 0.63 (p < 0.001). Questo risultato si accompagnava a un significativo miglioramento in termini di capacità di esercizio, ricorrenza di angina (Seattle Angina Score, SAQ) e qualità di vita (endpoint secondari in studio).

Lo studio è il primo a valutare, attraverso una sperimentazione controllata e randomizzata, l’impatto clinico dell’aferesi di Lp(a) nei pazienti con angina refrattaria, in assenza di elevati livelli di LDL-C. Secondo la Dott.ssa Khan, coautrice dello studio, «la Lpa può rappresentare uno dei principali indiziati nello scenario dell’angina refrattaria», agendo attraverso una serie di meccanismi quali la disfunzione endoteliale, la disfunzione microvascolare, l’aumento della viscosità ematica e l’effetto protrombotico. «Le terapie ipolipemizzanti convenzionali, come quella statinica, non agiscono sulla Lp(a).» In tal senso l’aferesi rappresenta un’opportunità terapeutica concreta per ridurre i livelli sierici di Lp(a) e determinare un beneficio clinico nei pazienti con angina refrattaria.

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Paolo Calabrò
Paolo Calabrò

Membro del Consiglio Direttivo

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