Fondaparinux o LMWH nei pazienti ricoverati per NSTEMI: Il Registro Swedeheart
25 Marzo 2015Un luminoso avvenire per gli inibitori del PCSK9, evolocumab e alirocumab, nel trattamento dei pazienti ad alto rischio cardiovascolare già in trattamento massimale con statine ? Nuovi dati dagli studi OSLER-1 e OSLER-2 e L’ODYSSEY LONG TERM.
26 Marzo 2015
Key Points:
- Lo studio Matrix ha confrontato accesso radiale vs accesso femorale, bivalirudina versus eparina non frazionata nei pazienti con SCA trattati con approccio invasivo
- L’accesso radiale riduce gli eventi rispetto all’accesso femorale
- La scelta di bivalirudina (versus eparina non frazionata) non migliora l’endpoint composito
Sono stati presentati a San Diego all’American College of Cardiology 2015 e contemporaneamente pubblicati online ( Lancet 16 Marzo 2015), i risultati dello programma Matrix (Minimizing Adverse haemorrhagic events by TRansradial access site and systemic Implementation of angioX program) nei suoi 2 obiettivi principali: angiopalstica per via radiale paragonata a accesso per via femorale ed uso di Bivalirudina vs Eparina non frazionata ± GPI.
Per quanto riguarda lo studio nella sua componente “access site”, esso (randomizzato, multicentrico e di superiorità) ha arruolato 8404 pazienti, età media 67 aa, maschi 73%, con Sindrome Coronarica Acuta (48% STEMI), trattati con PCI nel 80% CABG nel 3.7% e terapia medica nel 12% dei casi, ad elevato rischio ischemico ed emorragico secondo lo schema riportato in fig. 1.
Figura 1. La randomizzazione è stata stratificata in base all’uso dei nuovi antipiastrinici orali, Ticagrelor o Prasugrel, ed al tipo di SCA (STEMI e NSTEMI).
Sono stati analizzati 2 “coprimary endpoints” a 30 giorni: a) MACE (morte, IMA non fatale e stroke) e, b) Net Adverse Clinical Events (NACE, definito come MACE + sanguinamento BARC 3 o 5).
I risultati: 369 (8.8%) pazienti con accesso radiale hanno avuto un evento cardiovascolare maggiore, rispetto a 429 (10.3%) pazienti con accesso femorale ( RR 0.85, 95 CI: 0.74-0.99; p = 0.03). Inoltre, l’uso dell’accesso radiale comporta una riduzione degli eventi clinici avversi, end point composito di morte, IM, stroke e sanguinamenti maggiori (con significativa riduzione della mortalità per tutte le cause e dei sanguinamenti maggiori secondo la classificazione del Bleeding Academic Research Consortium (BARC 3 or 5). In base a ciò è necessario un NNT di 53 pazienti da trattare con accesso radiale per evitare un evento maggiore. Il “drive” principale della riduzione degli eventi maggiori è causato da una riduzione relativa del 33% dei sanguinamenti maggiori (BARC 3 o 5) e del 28% per quanto riguarda la mortalità complessiva. Entrambe queste componenti raggiungono la significatività statistica (fig. 2).
Lo studio Matrix supera il limite di predenti specifici trial clinici riguardo alla numerosità del campione ed è in grado di evidenziare statisticamente il beneficio clinico netto conseguente all’utilizzo dell’accesso radiale rispetto a quello femorale. I dati conosciuti fino ad ora avevano evidenziato in modo non conclusivo la superiorità dell’accesso radiale rispetto a quello femorale nel trattamento interventistico delle SCA. Tali dati provengono in particolare da tre studi (RIVAL, RIFLE STEACS e STEMI-RADIAL) che hanno dimostrano una riduzione dei sanguinamenti e delle complicanze vascolari con l’uso dell’accesso radiale. Congruente attraverso tutti e 3 gli studi appare il dato relativo alla netta riduzione dei sanguinamenti, noto ed importante predittore di prognosi a lungo termine. Tuttavia questi trial hanno utilizzato trattamenti antitrombotici non ottimali, come l’eparina non frazionata, in frequente associazione con i GPI, mentre assai scarso è stato l’uso di bivalirudina. Inoltre questi studi sono stati condotti in centri ad alta esperienza nell’accesso radiale e spesso sono stati utilizzati cateteri per accesso femorale ad alto ingombro. Nella tabella 1 sono riassunti i principali dati riguardanti i trial citati:
Per questo motivo si è reso necessario disegnare uno studio di comparazione tra accesso radiale e femorale in pazienti affetti da SCA ad alto rischio, con l’utilizzo estensivo dei nuovi e più potenti faramci antipiastrinici orali (prasugrel e ticagrelor) e della bivalirudina. Lo studio MATRIX ha risposto a queste limiti e, con ogni probabilità, i risultati forniti dal MATRIX (access site) renderanno possibile modificare le linee guida nel senso di indicare l’accesso radiale come la scelta raccomandata nel trattamento dei pazienti con SCA.
Il MATRIX antithrombin (cioè quella parte del programma MATRIX che ha riguardato la valutazione della terapia anticoagulante; ovvero eparina non frazionata versus bivalirudina) ha arruolato 7.213 pazienti, di età media pari a 65 anni,e per il 75% di sesso maschile. Il tipo di SCA è stato classificato come STEMI nel 56%, NSTEMI nel 40% e 4% angina instabile. La angioplastica è stata tentata nel 95% dei pazienti arruolati. L’utilizzo di GPI è stato del 26% e del 4.6% rispettivamente nel braccio eparina non frazionata versus bivalirudina.
I risultati principali sono stati i seguenti:
MACE (morte, IMA non fatale e stroke) nel gruppo Bivalirudina vs Eparina :10.35% vs 10.9% , RR 0.94, 95% CI: 0.81-1.10
NACE (morte, IMA non fatale, stroke + sanguinamenti maggiori) nel gruppo Bivalirudina vs Eparina : 11.2% vs 12.4%, RR 0.89, 95% CI: 0.78- 1.10.
Pertanto, non è stata osservata nessuna differenza nei due gruppi di trattamento sia per quanto riguarda i MACE che per i NACE.
Tuttavia analizzando le singole componenti si osserva una riduzione di mortalità con bivalirudina vs eparina (1.7% vs 2.3%, RR 0.71, 95% CI: 0.51-0.99) ed anche una netta riduzione dei sanguinamenti maggiori BARC 3-5 (1.4% vs 2.5%, RR 0.55, 95% CI: 0.39-0.78) indipendentemente dal sito di accesso. I sanguinamenti sono risultati ridotti anche se classificati secondo i criteri TIMI e GUSTO. Il risultato neutro sull’endpoint composito sarebbe legato all’elevata incidenza di IMA non fatale, risultato simile nei due gruppi (8.6% vs 8.5%). La trombosi di stent è risultata del 1.0% vs 0.6 % nel braccio bivalirudiva vs eparina (RR 1.71, 95% CI: 1.0-2.93) con trend verso una maggior incidenza di trombosi di stent (definita/probabile) nel gruppo bivalirudina rispetto al controllo. Pur in presenza di dati sostanzialmente favorevoli in termini di riduzione dell’endpoint primario composito e di riduzione dei sanguinamenti maggiori (a conferma di quanto già osservato in precedenti studi come lo HORIZON-AMI) permane ancora molta incertezza sul tipo di anticoagulanete da usare nelle SCA a alto rischio da sottoporre a procedura invasiva entro breve dal momento del ricovero in ospedale. Ciò riaccenderà certamente la discussione avviata dopo la pubblicazione dello studio HEAT-PPCI alla fine dell’anno 2014.
Commento clinico finale:
Il MATRIX program supporta definitivamente e con forza l’utilizzo dell’accesso radiale nell’interventistica coronarica in tutte le Sindromi Coronariche Acute (SCA). Probabilmente le prossime Linee Guida dovranno aumentare il livello di evidenza per tale approccio.
L’uso di bivalirudina in questo setting di pazienti continua a generare fascinazione nonostante il risultato neutrale dell’endpoint composito. La concordante tendenza alla riduzione di mortalità e dei sanguinamenti maggiori, in pazienti trattati con le migliori terapie antiaggreganti, prasugrel e ticagrelor, delinea chiaramente l’approccio integrato ai pazienti con SCA: accesso radiale + Ticagrelor o Prasugrel, in associazione a bivalirudina come antitrombinico (nei pazienti a maggior rischio emorragico?)
Molto tuttavia rimane da precisare in questo ambito, per quanto riguarda la terapia anticoagulante ottimale. La pubblicazione per esteso dei dati del Matrix “antithrombin” concorrerà certamente a fare ulteriore chiarezza.
