Studio Gravitas

Studio Gravitas
Filippo Ottani
Unità Operativa di Cardiologia. Ospedale G.B.Morgagni – Forlì

 L’attivazione e aggregazione piastrinica giocano un ruolo fondamentale nel determinismo degli eventi ischemici durante e dopo un episodio di sindrome coronarica acuta (SCA) e/o dopo un intervento percutaneo di rivascolarizzazione miocardica (PCI). L’adenosina difosfato (ADP) è il maggior agonista rilasciato dai granuli densi delle piastrine dopo attivazione delle piastrine da parte del principale agonista, ovvero la trombina.

L’interazione tra ADP e recettore P2Y12 gioca un ruolo centrale nell’attivazione del recettore GP IIb/IIIa che porta alla formazione di un trombo ricco di piastrine nel punto del vaso danneggiato. Pertanto, il clopidogrel, un pro-farmaco il cui metabolita attivo inibisce il recettore P2Y12, è il cardine del trattamento di prevenzione secondaria dopo SCA e/o PCI, poiché una riduzione significativa delle complicanze ischemiche è stata dimostrata in trial clinici randomizzati coinvolgenti un ampio spettro di pazienti affetti da cardiopatia ischemica cronica o acuta. La dose fissa di clopidogrel (“one size fits all”), utilizzata negli studi e raccomandata dalle attuali linee guida, non considera però la variabilità farmacodinamica interindividuale. In alcuni pazienti l’azione del farmaco appare infatti estremamente efficace nell’indurre una adeguata inibizione delle piastrine, ma in altri pazienti ciò non accade esponendoli ad un più elevato rischio di morte o reinfarto o trombosi di stent.
Quest’osservazione ha condotto ad un’ampia azione di ricerca sulle caratteristiche di farmacocinetica e farmacodinamica del clopidogrel. Diversi studi condotti sulla funzione piastrinica dopo somministrazione di clopidogrel hanno documentato che, al contrario di aspirina e inibitori del recettore del GPIIb/IIIa che raggiungono un “blocco” del loro target (COX-1 e GP 2II/IIIa, rispettivamente) pari a circa il 95%, clopidogrel si associa ad una modesta e variabile inibizione del recettore “target” P2Y12, anche con alte dosi di carico. Per di più, una percentuale non trascurabile di pazienti presenta una completa “assenza di risposta” al farmaco.

Il metabolismo del clopidogrel
Il clopidogrel è un pro-farmaco che richiede una conversione epatica a metabolita attivo per esercitare la sua azione anti-piastrinica. Tale metabolismo è assai complesso ed è illustrato in figura 1. La maggior parte del composto originario è idrolizzata a metabolita inattivo dalle esterasi intestinali e solo una quota residuale massima del 15% entra nel complesso metabolismo realizzato dalla via del citocromo P450. Questo processo consta di due passaggi (steps) in cui sono coinvolti diversi isoenzimi. Al termine è generato un metabolita attivo altamente instabile che si lega in modo covalente ed irreversibile al suo recettore determinandone l’inattivazione per tutta la durata della vita delle piastrine.
Multiple evidenze suggeriscono che la generazione variabile e/o insufficiente di metabolita attivo è la spiegazione della risposta terapeutica variabile o della “resistenza” al clopidogrel. Tale insufficiente produzione può essere dovuta: a) ad un insufficiente assorbimento intestinale, b) alla variabilità funzionale della via del citocromo P-450 legata, tra gli altri fattori, alla interazione farmaco-farmaco, c) agli svariati polimorfismi genetici che codificano per isoenzimi funzionalmente inefficaci o troppo efficaci nel metabolizzare clopidogrel. In aggiunta a questa complessità, è necessario ricordare che anche la massa corporea (misurata come indice), il diabete mellito e il fatto di essere stati affetti da SCA comporta una ridotta risposta al clopidogrel. Il relativo contributo del genotipo e del fenotipo alla “resistenza” al clopidogrel non è chiaro, ma, almeno in linea teorica, appare evidente che la misurazione di entrambe le componenti potrebbe fornire un quadro attendibile della risposta terapeutica al farmaco nel singolo paziente.

Il concetto di “mancata risposta”, “resistenza” al clopidogrel e di “elevata reattività piastrinica ” residua.
Non è pensabile che un singolo trattamento farmacologico diretto verso un singolo “target” sia in grado di prevenire tutte le complicanze trombotiche; quindi un “fallimento terapeutico”, ovvero il determinarsi di un evento ischemico durante trattamento con clopidogrel non è sinonimo di “resistenza” al clopidogrel. La definizione ottimale di “resistenza” o “di mancata risposta” ad un qualsiasi farmaco anti-piastrinico dovrebbe essere descritta come “l’incapacità” del farmaco in questione di inibire il “target” della sua azione. In altri termini una risposta farmacodinamica insufficiente. L’ identificazione del termine “resistenza” deve quindi utilizzare una tecnica di laboratorio che valuti l’attività del recettore “target” prima e dopo la somministrazione dello specifico farmaco anti-piastrinico. La relazione tra la reattività piastrinica durante trattamento e il rischio di eventi ischemici sia nel periodo peri-procedurale che nel lungo termine sono stati ampiamente studiati. Tuttavia, benché esistano molteplici metodi laboratoristici di valutazione del grado di reattività piastrinica, essi hanno fornito risultati molto discordanti nell’identificare i pazienti con “mancata risposta” o “resistenza” al clopidogrel per cui, a tutt’oggi non esiste un metodo ottimale e standardizzato per misurare la reattività piastrinica nelle pratica clinica. Inoltre non esiste un valore soglia definito, atto a stabilire la “resistenza” o meno in un singolo paziente, per ognuno dei metodi disponibili. Inoltre molti dubbi rimangono da chiarire sul momento ottimale in cui determinare la valutazione della reattività piastrinica che sia correlata in modo ottimale al rischio a breve e a lungo termine. Unico dato certo è che l’elevata reattività piastrinica misurata durante trattamento con clipodogrel è un predittore di rischio di prognosi avversa superiore rispetto, ad esempio, alla differenza tra la reattività basale ed il valore documentato dopo trattamento, probabilmente legata alla variabilità pre-trattamento della piastrine nei vari tipi di pazienti (con SCA STEMI oppure con SCA NSTEMI). Per questa serie di motivi la misurazione di routine della reattività piastrinica non è consigliata nella pratica clinica, ma rimane confinata ad un uso esclusivamente pertinente al campo della ricerca clinica.

Lo studio GRAVITAS e l’esperienza iniziale con la terapia anti-piastrinica personalizzata.
Tuttavia proprio il fatto che numerosi studi prospettici osservazionali abbiano dimostrato che esiste una forte correlazione tra un’elevata reattività piastrinica residua durante trattamento e la prognosi ha condotto alcuni ricercatori a ipotizzare che i pazienti che hanno ricevuto uno stent coronarico e sono trattati con clopidogrel dovrebbero essere sottoposti alla valutazione della reattività piastrinica per adeguare il dosaggio del trattamento farmacologico, anche se le modalità con cui la valutazione di tale parametro dovrebbe guidare il trattamento rimangono ancora da stabile.
Un primo passo in avanti per colmare questa importante lacuna scientifica, con importanti ricadute nella pratica clinica quotidiana, è rappresentato dalla pubblicazione dei dati dello studio “Gauging Responsivenss with A VerifyNow assay-Impact on Thrombosis And Safety” (GRAVITAS). Lo studio GRAVITAS è il primo trial prospettico di grandi dimensioni che si è prefisso lo scopo di dimostrare che la “personalizzazione” della terapia anti-piastrinica con clopidogrel basata sulla valutazione della reattività piastrinica è in grado di migliore la prognosi a 6 mesi dei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione miocardica mediante PCI ed impianto di stent medicato. Nello studio GRAVITAS, 12-24 ore dopo avere ricevuto uno stent medicato, i pazienti coronaropatici sono stati valutati per avere (al test di funzionalità piastrinica VerifyNow) una “reattività” piastrinica residua elevata, ovvero oltre il cut-off di 230 PRU (le unità arbitrarie di misura di attività dell’inibizione piastrinica generate dal point-of-care). A tal punto è avvenuta la randomizzazione 1:1 al dosaggio standard di mantenimento di clopidogrel, ovvero 75 mg/die, oppure al dosaggio elevato, ovvero 150 mg/die. Entrambi i bracci hanno proseguito il trattamento elevato o standard per 6 mesi, punto a cui sono stati valutati l’end-point primario ischemico, cioè un composito di morte per cause cardiovascolari, re-infarto non fatale e trombosi di stent, e l’end-point primario di sicurezza, ovvero il tasso di sanguinamenti severi o moderati definiti sulla base della classificazione GUSTO. In aggiunta, un campione scelto in modo casuale di pazienti con reattività piastrinica inferiore a 230 PRU è stato osservato per lo stesso periodo di tempo, assumendo il dosaggio di mantenimento standard di clopiodgrel (75 mg) e posto a paragone del gruppo di pazienti con reattività piastrinica elevata e trattata con dosaggio standard di mantenimento di clopidogrel.
I principali risultati del GRAVITAS hanno permesso di documentare che il tasso di eventi ischemici è stato più basso di quanto atteso (“event rate” prefigurato 5%, sulla base degli studi osservazionali; event rate osservato 2.3%) e sovrapponibile in entrambi i gruppi di pazienti (HR 1.01, 95% IC: 0.58-1.56, p=0.97). Il tasso assoluto di eventi è stato di 25 pazienti in ognuno dei due bracci trattati per un totale di 50 eventi ischemici a 6 mesi, nell’intero studio. Il rischio di sanguinamenti è stato identico nei due bracci (alto dosaggio 1.4% vs dosaggio standard 2.3%; HR 0.59, IC 95%: 0.31-1.11, p=0.10). Dal punto di vista farmaco dinamico, la dose elevata di clopidogrel è comunque stata parzialmente efficace nel ridurre l’elevata reattività piastrinica (22% vs 40% della dose standard a 30 giorni di follow-up). Inoltre i pazienti con elevata reattività piastrinica trattati con dose standard di clopidogrel hanno avuto un tasso di eventi ischemici superiore rispetto ai pazienti senza elevata reattività piastrinica (2.3% vs 1.4%; HR 1.68, IC 95%: 0.76-3.72, p=0.20) pur non raggiungendo tale differenza la significatività statistica.

Le possibili spiegazioni dell’insuccesso della terapia personalizzata secondo lo schema GRAVITAS
Ci possono essere numerose spiegazioni per cui la terapia personalizzata con alta dose di mantenimento di clopidogrel (150 mg/die) non è stata efficace nel raggiungere l’obiettivo primario di ridurre del 50% il tasso di eventi nel gruppo trattato:
a) Il basso numero di eventi registrato nello studio GRAVITAS rispetto a quanto preventivato,
b) Il livello di cut-off scelto per definire, in base ai risultati del VerifyNow a 12-24 ore, l’elevata reattività piastrinica residua dei pazienti sottoposti a PCI e poi randomizzati nello studio;
c) Il “momento” della misurazione della reattività piastrinica. In alternativa, una singola determinazione potrebbe non essere stata sufficiente;
d) La valutazione della reattività piastrinica da sola non è sufficiente, ma è necessario associare anche una valutazione del “genotipo”;
Il dosaggio scelto, cioè 150 mg al giorno, potrebbe non essere sufficiente a controllare la reattività piastrinica elevata. Il tasso di eventi inferiore a quanto preventivato può, almeno in parte, essere spiegato dalla differenza degli end-point considerati negli studi osservazionali rispetto a quelli (più “duri”) scelti dai ricercatori del GRAVITAS per costituire il composito dell’end-point primario del trial. Per esempio, nello studio non è stata considerata l’occorrenza d’infarto peri-procedurale che invece è stato utilizzato in studi recenti che hanno documentato un tasso di complicanze ischemiche assai più elevato rispetto a GRAVITAS e di fatto ne hanno fornito la base concettuale del calcolo della grandezza del campione di popolazione da studiare. I criteri d’inclusione/esclusione hanno a loro volta dato un ulteriore contributo nell’abbassare il tasso di eventi, rendendo la popolazione a “più basso rischio”, come sempre accade negli studi clinici randomizzati. Lo studio, infine, non riporta quale tipo di stent medicato è stato utilizzato, ma se la prevalenza fosse di stent medicati di terza generazione, il tasso di trombosi di stent “late” e “very late” potrebbe essere stato ridotto in modo significativo indipendentemente dall’affetto della dose elevata di clopidogrel, poiché questi nuovi “device” sono associati a un tasso di trombosi di stent dimezzato rispetto agli stent medicati di prima e seconda generazione.
Lo studio ha avuto l’obiettivo di documentare una riduzione del 50% del tasso di eventi nel gruppo con alta reattività piastrinica residua post-stenting trattato con alta dose di mantenimento di clopidogrel. Dato il basso tasso di eventi registrato, solo un trattamento estremamente efficace avrebbe potuto influenzare significativamente la prognosi. Variazioni più modeste, come si registrano nel trial per alcuni componenti dell’end-point, in favore dell’alta dose di clopidogrel, non hanno il conforto della potenza statistica del campione studiato, nemmeno per poter essere considerate come “generanti ipotesi”, pur non escludendo un potenziale beneficio del trattamento ad alta dose.
Il momento della misurazione, a 12-24 ore dall’impianto dello stent medicato, potrebbe non essere stato il punto ottimale di misurazione della reattività piastrinica residua, ma solo la manifestazione di attivazione piastrinica post-stenting almeno in un sottogruppo di pazienti. Interpretazione questa sostenuta dal fatto che questa elevata reattività piastrinica tende a risolversi, nel gruppo sottoposto a trattamento standard di clopidogrel, alla valutazione farmacocinetica al 30° giorno. Di più, potrebbe essere necessario procedere a misurazioni seriate della reattività piastrinica post-stenting, per identificare con certezza i pazienti realmente “resistenti” al clopidogrel.
Altra possibile spiegazione potrebbe risiedere nella mancata “genotipizzazione” dei pazienti. Come detto, la combinazione delle due tipologie di misurazione potrebbe restituire il “reale profilo” del paziente con “resistenza” farmacologica al clopidogrel. Questa possibilità è in via di esplorazione con studi prospettici appositamente disegnati.
Infine, il disegno sperimentale dello studio GRAVITAS non permette di avere risposte a domande importanti, ovvero, se la reattività piastrinica pre-evento ischemico fosse stata più elevata rispetto ai pazienti senza eventi ischemici. Oppure, ancora, se gli eventi ischemici si sono raggruppati nei pazienti con valori di reattività piastrinica più bassa rispetto al cut-off scelto per definire l’elevata reattività piastrinica residua. Risposte di questo tipo sono importanti per definire l’ipotesi che il tasso di eventi ischemici si impenni in modo marcato al di sopra di un livello soglia critico di reattività piastrinica residua. Di converso, il livello elevato di reattività piastrinica residua post-stenting potrebbe solo rappresentare un marker di rischio non più modificabile da una intensificazione della terapia anti-piastrinica tradizionale.
Un‘ultima osservazione rimane, tuttavia, da fare alla luce della complessità del metabolismo del clopidogrel. Almeno 1/3 dei pazienti trattati con clopidogrel presenta una scarsa risposta, se non una vera e propria resistenza al trattamento farmacologico. Questa “resistenza” riconosce un’ampia serie di cause potenziali, la cui combinazione è estremamente complessa da stabilire nel singolo individuo e richiede una numerosa serie di test piuttosto costosi, sia per valutare la reattività piastrinica, sia per definire le molteplice varianti genetiche che sono alla base di una metabolizzazione insufficiente del farmaco. Tuttavia, oggi esistono nuovi inibitori del recettore P2Y12, che risentono in modo del tutto trascurabile, oppure non risentono per nulla delle limitazioni legate al metabolismo che presenta clopidogrel. Essi sono rispettivamente prasugrel e ticagrelor. Limitandosi a quest’ultimo, già disponibile sul mercato italiano per il trattamento dei pazienti con SCA e/o sottoposti a PCI, è documentato che prasugrel, pure un pro-farmaco,si abbia un metabolismo più semplice ed efficiente di clopidogrel e riesca a superarne le limitazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche sia nei pazienti con polimorfismo genetico documentato che nei pazienti che hanno dimostrato elevata reattività piastrinica residua. Prasugrel, tienopiridina di terza generazione, non è un farmaco più potente di clopidogrel, poiché il metabolita attivo è il medesimo e la sua capacità di inibire le piastrine la stessa di clopidogrel ,ma solo più efficiente, raggiungendo concentrazioni ematiche più stabilmente elevate rispetto a clopidogrel. E’ recente la documentazione del fatto che prasugrel sia in grado di risolvere, dal punto di vista farmacodinamico, la incapacità di clopidogrel di inibire adeguatamente le piastrine nei pazienti portatori omozigoti del polimorfismo dell’isoenzima CYP2C19*2 ,uno dei più importanti polimorfismi alla base dell’insufficiente metabolismo del clopidogrel.

Conclusioni
In conclusione, allo studio GRAVITAS e ai ricercatori che lo hanno condotto deve andare il nostro plauso, poiché ci hanno permesso di avere importanti informazioni sulla “personalizzazione” della terapia antipiastrinica concernente l’inibizione del recettore P2Y12. Anche se i dati prodotti sono negativi per quanto riguarda una strategia generale di aumento a 150 mg/die di clopidogrel come dose di mantenimento nei pazienti con elevata reattività piastrinica residua, valutata con il point-of-care VerifyNow, i dati acquisiti permetteranno di migliorare il disegno sperimentale di studi futuri. Sorge, tuttavia, il dubbio se, alla luce dei nuovi anti-piastrinici come il prasugrel ed il ticagrelor, tale sforzo sia veramente necessario.

Bibliografia
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