L’aspirina nella prevenzione delle recidive di tromboembolismo venoso

Dr Corrado Lodigiani
Istituto Clinico Humanitas
Circa il 20% dei pazienti con un episodio di tromboembolismo venoso (TEV) idiopatico presenta una recidiva di trombosi venosa profonda e/o embolia polmonare clinica entro 2 anni dalla sospensione della terapia anticoagulante orale1. Prolungare la terapia anticoagulante nel tempo previene le recidive ma può determinare un incremento del rischio di complicanze emorragiche2. Il ruolo dell’aspirina largamente documentato nella prevenzione secondaria degli eventi trombotici arteriosi, è stato negli ultimi anni valutato anche nella prevenzione primaria del TEV in vari studi che hanno dimostrato una riduzione del rischio variabile dal 20 al 50%3-4. Un solo studio randomizzato finora aveva valutato la terapia antiaggregante nella prevenzione secondaria del TEV in una casistica però esigua che comprendeva solo 39 pazienti5.
Nel numero del 24  maggio 2012 del New England of Medicine sono stati pubblicati i risultati dello  studio WARFASA (The Warfarin and Aspirin Study)6, disegnato allo scopo di dimostrare se l’acido acetilsalicilico, alla dose di 100 mg, fosse in grado di determinare un effetto clinico favorevole in termini di prevenzione delle recidive di TEV in pazienti con un pregresso evento idiopatico e  dopo un congruo periodo di trattamento con antagonisti della vitamina K. Nello studio sono stati arruolati complessivamente 403 pazienti con un primo episodio di TEV idiopatico, che avevano completato da 6 a 18 mesi di trattamento anticoagulante e che sono stati randomizzati a ricevere o aspirina o placebo per 2 anni, con l’opzione di estendere ulteriormente il periodo di trattamento. L’outcome primario di efficacia è stata la ricorrenza di TEV e, quello di sicurezza i sanguinamenti maggiori. Una recidiva di TEV si è verificata complessivamente in 71 pazienti: 28 casi nei 205 pazienti trattati con aspirina e 43 nei 197 pazienti trattati con placebo (6.6% vs 11.2% anno; HR 0.58 CI 0.36-0.93) con una mediana del periodo di studio di 24.6 mesi (24.8 mesi per il gruppo aspirina e 24.2 per il gruppo placebo). Durante la mediana del periodo di trattamento 23 pazienti che assumevano aspirina e 39 in placebo presentarono una recidiva  (5.9% vs 11% anno; HR 0.55; 95% CI 0.33-0.92). Tra le recidive  44 eventi sono stati TVP (nel 51% dei casi omolaterale al pregresso evento) e 27 embolie polmonari (2 fatali); la recidiva come embolia polmonare è stata più comune nei pazienti che avevano avuto una embolia polmonare rispetto a quelli con solo pregressa TVP. Fattori di rischio indipendenti sono risultati essere l’età maggiore di 65 anni (hazard ratio, 2.26;95% CI, 1.16 to 4.41;P=0.02) e il genere maschile (hazard ratio, 2.02;95% CI, 1.16 to 3.49;P=0.01), mentre non è stata trovata alcuna correlazione con una durata della terapia di soli 6 mesi rispetto a periodi più lunghi. In conclusione in pazienti con TEV idiopatico pregresso, la terapia con acido acetilsalicilico, iniziata dopo un trattamento anticoagulante variabile da 6 a 18 mesi, riduce il rischio di ricorrenza di circa il 40% quando confrontata con il placebo.
In ognuno dei due gruppi di trattamento si è verificato un episodio emorragico maggiore: uno dovuto ad ulcera gastrica nel gruppo placebo e uno dovuto ad angiodisplasia intestinale nel gruppo aspirina. Si sono inoltre verificati 3 eventi emorragici minori ma clinicamente rilevanti nel braccio aspirina e un numero analogo di eventi nel gruppo placebo. Complessivamente l’incidenza di sanguinamenti maggiori è stato di circa lo 0.3% per paziente/anno in entrambi i gruppi, mentre nei trials randomizzati di prevenzione con bassi dosaggi di aspirina, precedentemente pubblicati, l’incidenza di sanguinamenti maggiori cerebrali ed extracerebrali è risultata risulta inferiore all’1% annuo, e con il Warfarin, quando il valore di INR risulti compreso fra 2 e 3, nel trattamento a lungo termine del TEV è noto essere di circa il 2%.
Lo studio WARFASA suggerisce quindi che l’aspirina, alla dose raccomandata per la prevenzione secondaria degli eventi cardiovascolari e cerebrovascolari, possa essere un’alternativa efficace e più sicura alla terapia con anticoagulanti orali quando si voglia estendere il trattamento del TEV in prevenzione secondaria nel lungo termine.
D’altra parte l’efficacia dell’aspirina nella prevenzione del TEV è biologicamente plausibile in quanto è  noto il coinvolgimento delle piastrine nella formazione del trombo venoso così come  è stato documentato, durante un episodio di TEV, l’incremento dei livelli di marcatori di attivazione piastrinica ed endoteliale 7-8-9-10-11.
Gli autori sottolineano che i risultati di questo studio non sono applicabili a determinate categorie di pazienti  come quelli con cancro ed quelli che avevano presentato un sanguinamento durante il trattamento con gli antiK, nei quali quindi l’aspirina non deve ad oggi essere considerata una valida alternativa agli anticoagulanti stessi.
Referenze bibliografiche
  1. Schulman S, Rhedin A-S, Lindmarker P,et al. A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism. N Engl J Med 1995;332:1661-5.
  2. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al.Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:Suppl:454S-545S. [Erratum, Chest 2008;134:892.]
  3. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy. III. Reduction in venous thrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet prophylaxis among surgical and medical patients. BMJ 1994;308:235-46.
  4. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. Lancet 2000;355:1295-302.
  5. Steele P. Trial of dipyridamole-aspirin in recurring venous thrombosis. Lancet 1980;2:1328-9.
  6. Becattini C et al. Aspirin for Preventing the Ricurrence of Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2012; 366: 1959-1967
  7. Sevitt S. The structure and growth of valve-pocket thrombi in femoral veins.J Clin Pathol 1974;27:517-28.
  8. Wang X, Hsu MY, Steinbacher TE, Monticello TM, Schumacher WA. Quantification of platelet composition in experimental venous thrombosis by real-time polymerase chain reaction. Thromb Res. 2007;119:593-600.
  9. Del Conde I, Shrimpton CN, Thiagarajan P, López JA. Tissue-factor-bearing microvesicles arise from lipid rafts and fuse with activated platelets to initiate coagulation.Blood 2005;106:1604-11
  10. Vesterqvist O, Gréen K, Johnsson H.Thromboxane and prostacyclin formation in patients with deep vein thrombosis. Thromb Res 1987;45:393-402.
  11. Klotz TA, Cohn LS, Zipser RD. Urinary excretion of thromboxane B2 in patients with venous thromboembolic disease. Chest 1984;85:329-35.
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