La terapia antipiastrinica per via orale nell’ infarto miocardico acuto con ST sopraslivellato

L. Oltrona Visconti

 

L’ azione antitrombotica dell’ aspirina è uno dei capisaldi della terapia delle prime ore dell’ infarto miocardico acuto con ST sopraslivellato (STEMI). La dimostrazione ormai storica dell’ efficacia dell’ aspirina nello STEMI proviene dall’ ISIS-2, che ha anche evidenziato l’ efficacia additiva di trombolisi e aspirina. Le tienopiridine, ticlopidina e clopidogrel, a differenza dell’ aspirina che blocca la formazione di trombossano, inibiscono l’ attivazione e l’ aggregazione piastrinica antagonizzando i recettori dell’ ADP. La dimostrazione dell’ elevata incidenza di mancata ricanalizzazione del vaso coronarico occluso dopo somministrazione di trombolitico e l’ elevata incidenza di riocclusione del vaso stesso è alla base del razionale che giustifica l’ uso di questi farmaci.

Consistenti evidenze dell’ efficacia del clopidogrel in pazienti con pregresso infarto e con sindrome coronarica acuta senza ST sopraslivellato provengono dagli studi CAPRIE e CURE. Quest’ ultimo trial è la dimostrazione di fatto dell’ effetto sinergico della doppia inibizione piastrinica con aspirina e clopidogrel.
Negli ultimi mesi sono stati pubblicati i risultati di due studi che hanno valutato l’ efficacia di clopidogrel nei pazienti con STEMI. Nel CLARITY (Clopidogrel and Adjunctive Reperfusion Therapy)-TIMI 28 la terapia con clopidogrel, che prevedeva la dose di carico di 300 mg, associata ad aspirina, ha ottenuto, rispetto alla sola somministrazione di aspirina, la riduzione relativa del 36% dell’ end point composito di occlusione dell’ arteria colpevole dell’ infarto all’ angiografia effettuata tra 2 e 8 giorni dopo l’ evento acuto, morte o reinfarto. La popolazione era costituita da 3491 pazienti con STEMI di età inferiore a 75 anni sottoposti a trombolisi; il clopidogrel è stato somministrato mediamente entro tre ore dall’ inizio dei sintomi. Lo studio CLARITY-TIMI 28 non aveva la potenza per valutare gli effetti della terapia sulla mortalità, ma i benefici ottenuti sulla pervietà dei vasi coronarici, migliorata del 41% rispetto al trattamento tradizionale, hanno un significato clinico di notevole rilievo.
Una sottoanalisi del CLARITY-TIMI 28 ha portato alla pubblicazione del PCI-CLARITY, che ha valutato l’ utilità del pretrattamento con clopidogrel nei 1863 pazienti che hanno effettuato la rivascolarizzazione coronarica con angioplastica dopo la coronarografia programmata 2-8 giorni dopo l’ infarto acuto. Il pretrattamento con clopidogrel associato ad aspirina effettuato all’ ingresso in ospedale ha ottenuto, rispetto alla sola aspirina, la riduzione del 46% del rischio relativo di morte cardiovascolare, infarto e stroke a 30 giorni dall’ angioplastica. La combinazione di infarto e stroke osservati prima dell’ esecuzione dell’ angioplastica era ugualmente ridotta significativamente (RRR 38%) dalla terapia con clopidogrel. L’ utilizzo della duplice terapia antiaggregante piastrinica non si accompagnava ad un eccesso di sanguinamenti. Questa serie di dati conferma l’ utilità del pretrattamento con clopidogrel anche nei pazienti con STEMI che effettuano angioplastica nei giorni successivi all’ evento acuto.
La principale evidenza in termini di rilievo clinico dell’ efficacia del clopidogrel nei pazienti con STEMI è costituito dal COMMIT-CCS-2 (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) che ha valutato 45.852 pazienti ricoverati a una media di 10 ore dall’ inizio dei sintomi, il 50% dei quali sottoposti a trattamento riperfusivo che è stato in tutti di tipo farmacologico. In questo studio, condotto, a differenza del CLARITY-TIMI 28, esclusivamente in Cina, si è osservata, nei pazienti randomizzati a ricevere clopidogrel 75 mg al giorno per una media di 15 giorni, una riduzione del 9% di morte, reinfarto e stroke e del 7% di morte a un mese dall’ evento acuto, senza evidenza di un eccesso di sanguinamenti.
I risultati di questi studi sono convergenti nell’ indicare la prospettiva di un importante cambiamento nella terapia antitrombotica dei pazienti con STEMI: somministrare nelle prime ore dopo l’ insorgenza dei sintomi un farmaco tienopiridinico, il clopidogrel, in associazione ad aspirina, determina una riduzione della mortalità e della riocclusione del vaso colpevole della necrosi. Questo effetto è stato dimostrato nel CLARITY-TIMI 28 e nel COMMIT-CCS-2, indistintamente in varie categorie di pazienti con diverse caratteristiche che componevano le sottopopolazioni di questi studi, senza un eccesso di sanguinamenti, neppure nei più anziani. I risultati di questi studi dovranno essere a questo punto valutati dagli estensori delle Linee Guida delle Società Scientifiche Cardiologiche affinchè il clopidogrel sia introdotto nella pratica clinica in quanto farmaco essenziale nella riperfusione farmacologica dello STEMI.

Bibliografia

1. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson M, et al. Adidition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med 2005;352:1179-1189.
2. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson M, et al. Effect of clopidogrel pre-treatment before percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with fibrinolytics. The PCI-CLARITY study. JAMA 2005;294:1224-1232.
3. COMMIT (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial). Addition of clopidogrel to aspirin in 45852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:1607-1621.

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