A cura di Seena Padayattil

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Kichhof et al. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw210

Al congresso della Società Europea di Cardiologia, tenutosi a Roma dal 27 al 31 agosto di quest’anno, sono state presentate le nuove linee guida sulla gestione della fibrillazione atriale (FA). Con i 120.000-210.000 nuovi casi all’anno in Europa, la prevalenza della patologia si aggira intorno al 3% nella popolazione sopra i 20 anni, confermandosi come una patologia in continuo aumento.

La complicanza più temuta della fibrillazione atriale è l’ictus cerebrale, che può essere ridotta, per la maggior parte, con una terapia anticoagulante adeguata. Ma questa opzione non è scevra di rischi; occorre quindi bilanciare in modo opportuno il rapporto tra i rischi e i benefici. Gli aggiornamenti principali riguardano proprio questo ambito.

Il rischio trombotico correlato alla fibrillazione atriale va calcolato secondo il ben noto CHA2DS2-VASc score. I pazienti con uno score uguale a 0 non hanno indicazione alla terapia anticoagulante a lungo termine. In questo gruppo vanno incluse anche le pazienti di sesso femminile di età < 65 anni, in assenza di altri fattori di rischio.

L’evidenza accumulata dalle ultime linee guida ha messo in dubbio il beneficio dell’anticoagulazione nei pazienti con un solo fattore di rischio (score =1 per i maschi e score =2 per le donne). L’incidenza di stroke e tromboembolismo sistemico, come riportato in studi diversi, varia molto, al punto da convincere il comitato dell’ESC a commissionare uno studio: il gruppo di Allan et al. ha riscontrato un’incidenza di stroke dello 0,8% nei maschi e dello 0,7% nelle donne non sottoposte all’anticoagulazione, e dello 0,5% in entrambi i sessi quando anticoagulati. Occorre inoltre ricordare che il rischio relativo legato a ognuno dei fattori di rischio varia molto, e che l’età rimane il fattore più importante. Pertanto viene consigliato di considerare l’anticoagulazione nei pazienti con fibrillazione atriale e un solo fattore di rischio, bilanciando il rischio di ictus con quello delle emorragie e valutando anche la preferenza del paziente. I pazienti con due o più fattori di rischio (CHA2DS2-VASc score ≥2 per gli uomini e ≥3 per le donne) beneficiano della terapia anticoagulante.

La valutazione del rischio emorragico non è più affidata a un unico score, come consigliavano le ultime linee guida, ma vengono presi in considerazione tutti i fattori di rischio utilizzati nei vari score (HAS-BLED, ORBIT, ABC) e vengono riclassificati come fattori di rischio modificabili e non, come illustrato nella figura.

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La raccomandazione è di non astenersi dall’anticoagulazione per il rischio emorragico, ma di individuare i fattori di rischio modificabili come l’ipertensione arteriosa non controllata, i bassi valori di TTR oppure i farmaci come terapia antiaggregante per poterli correggere quando è possibile.

L’Edoxaban entra nelle linee guida insieme agli altri farmaci del gruppo non anti-vit K dipendenti (NOACs), quali Apixaban, Dabigatran e Rivaroxaban. Le opzioni terapeutiche a disposizione del medico aumentano e una terapia «su misura» per il paziente diventa sempre più possibile. Si raccomanda di preferire i NOACs agli antagonisti di Vit-K per i pazienti che iniziano la terapia anticoagulante (classe I A). Ci si dovrebbe dunque chiedere se è arrivato il momento di rivedere i criteri richiesti dai piani terapeutici per la prescrizione di questi farmaci.

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Seena Padayattil
Ricercatrice presso il Dipartimento di Cardiologia dell'Università di Padova.

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