A cura di Claudio Cuccia

Il termine “non valvolare” riferito alla fibrillazione atriale nasce una quindicina d’anni fa, e lo fa per identificare i pazienti che, nei trial, potevano essere arruolati in un gruppo di controllo vs warfarin, a dire che per gli altri, i “valvolari”, la randomizzazione non era etica perché a eccessivo rischio di stroke se non anticoagulati.

Chi erano i “valvolari”?

Erano i pazienti con protesi valvolari meccaniche o con stenosi mitralica reumatica. Loro, e solo loro.

Oggi, dove le parole sfuggono alla comprensione dei più, il lemma “valvolare”, per comodità sinaptica – gira voce che il cervello tenuto a riposo duri di più – porta ad intendere che si tratti di chiunque abbia una valvola con una imperfezione anche minima, tale da non renderla paragonabile a quella di una divinità greca.

 

Per chiarire l’equivoco, i ricercatori dell’ARISTOTLE hanno rimesso mano al loro data base. Lo studio, com’è giusto che fosse, escludeva dall’arruolamento i pazienti con protesi valvolare meccanica e quelli con stenosi mitralica severa. I pazienti arruolati sono stati divisi in due gruppi, quelli “con” (4808 pz.) e quelli “senza” (13.389 pz.) malattia valvolare moderata o severa.

Cosa se n’è dedotto?

Che i pazienti “con” malattia valvolare hanno sì un’incidenza maggiore di eventi trombotici rispetto ai “senza” malattia (fig 1), ma non perdono affatto il beneficio che il NOAC dà nei confronti del warfarin (fig 2), anzi.

 

Diapositiva1

Diapositiva2

 

Ohibò, è una bella notizia, no?

La finiranno i calunniatori dei NOAC di dire genericamente che la fibrillazione è valvolare, e di sottrarre così il paziente ad essi, ai loro benefici e alla loro comodità, solo perché c’è una mitrale che perde, o un’aorta stenotica, una protesi biologica o altro ancora (magari un prolassino?).

 

Bibliografia

  • Avezum A. et al. Apixaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and valvular disease: findings from the AROSTOTLE trial. Circulation 2015 DOI:10.1161/114014807.

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Claudio Cuccia
Presidente, Webmaster Direttore del dipartimento cardiovascolare, Fondazione Poliambulanza Istituto Ospedaliero

6 Responses to “La fibrillazione atriale “non valvolare”, ovvero… un inganno verbale” Subscribe

  1. marco negrini 21 luglio, 2015 at 8:17 pm #

    Veramente interessante questa analisi. E direi che finalmente è libero il campo da dubbi che forse inconsciamente agivano.
    Grazie ai ricercatori
    Dott Marco Negrini

    • Claudio C. 22 luglio, 2015 at 3:35 pm #

      Caro Marco, per rincuorarsi ancora un po’, consiglio la lettura dell’editoriale di Raffaele De Caterina (Eur Heart J 2014;35:3328-3335).

  2. antonio 2 giugno, 2016 at 10:35 am #

    gent.dr. Cuccia i pazienti “con” valvulopatia dell’ ARISTOLTLE erano il 26% del totale, se consideriamo anche RE-LY e ROCKET i “valvolari arruolati in tutto sono il 21%.
    e che valvulopatia avevano? nel 73-85% dei casi insufficienza mitralica, solo 8-12% di quella minoranza (ricordo 21%) aveva stenosi aortica e 3-5% stenosi mitralica lieve. Possiamo ragionevolmente estendere i risultati di efficacia e sicurezza anche a questi piccoli sottogruppi?
    inoltre le FA in protesi biologiche,per linee guida americane (con le riparazioni valvolari) sono FA valvolari infine solo lo studio Engage le includeva espressamente.
    così, tanto per non tenere il cervello a riposo.
    antonio ferrero
    sc cardiologia aslto5

  3. Claudio Cuccia 7 giugno, 2016 at 6:47 am #

    Caro Ferrero,
    la sua è una puntualizzazione opportuna: se il cervello si mette in moto, non si può che godere di un buon vantaggio. Veniamo al dunque. E’ vero, nessuno dei trial che ha confrontato gli anticoagulanti diretti con il warfarin è stato disegnato per poter rispondere al quesito di efficacia e sicurezza nei pazienti con malattia valvolare. Concorde è stata peraltro l’esclusione delle protesi meccaniche e della stenosi mitralica, di fatto le vere malattie valvolari emboligene. I risultati degli studi, seppur non ”powered’ per dare tale risposta nei pazienti valvolari, hanno comunque confermato la bontà del trattamento con i NOACs anche in questo sottogruppo a maggior rischio. La definizione di Non valvolare può pertanto accogliere a pieno titolo questi pazienti, senza dimenticarne il maggior rischio emboligeno e quindi la necessità di una maggior attenzione nella gestione della terapia e del follow-up dei pazienti. Lo spirito del mio intervento ha avuto lo scopo di chiarire, una volta per tutte, che non basta una modesta disfunzione valvolare per escludere tali pazienti dalla terapia con un anticoagulante diretto, così come è parso si facesse una volta disponibili i NOACs. Concordo infine sull’incertezza nei pazienti con protesi biologiche, un’incertezza che ha portato a raccomandazioni diverse tra l’Europa e gli Stati Uniti. Differenze che la pratica d’uso nel mondo reale potrà col tempo chiarire.

  4. antonio 7 giugno, 2016 at 6:16 pm #

    gent. dr. Cuccia, innanzitutto, grazie per la sollecita risposta.
    non concordo con Lei sul fatto che gli studi abbiano confermato la bontà dei NOAC ad esempio nella stenosi aortica (1070 pazienti in tutto nei tre trial) per tacere delle 324 stenosi mitraliche per di più lievi.
    inoltre la mia impressione è che i NOAC vengano impiegati con una sorta di facile entusiasmo, in situazioni che richiederebbero maggiore prudenza , mentre invece Lei mi dice che ha incontrato casi diametralmente opposti, in cui modeste valvulopatie erano ragione di esclusione dal NOAC.
    probabilmente viviamo realtà diverse.
    in ogni caso grazie per lo scambio di opinioni.
    antonio ferrero

  5. Claudio C. 8 giugno, 2016 at 7:32 am #

    Esatto, sono opinioni, e in quanto tali non danno alcuna garanzia di certezza. Tra le tante, di opinioni, è che non verranno fatti studi ad hoc e i pareri personali continueranno a guidare le danze. Consiglio pertanto la recente puntualizzazione fatta da Luigi Di Biase e accolta dal Journal of the American Heart Association, che si trova free on line. Nel frattempo, manteniamoci critici, che male non fa.

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