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La combinazione antitrombotica appropriata nel paziente con fibrillazione atriale e indicazione alla TAO sottoposto ad angioplastica coronarica con impianto di stent

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Si pubblica lo slide-kit commentato curato dal dottor Andrea Rubboli.

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3. Nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) e indicazione a terapia anticoagulante orale (TAO) (cioè con CHADS2 score ≥ 1) questa è più efficace della duplice antiaggregazione piastrinica (DAPT) per la prevenzione dello stroke. Al contrario, la DAPT è più efficace della TAO per la prevenzione della trombosi subacuta (cioè entro i primi 30 giorni) di stent dopo angioplastica coronarica.

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4. In presenza pertanto di entrambe le condizioni, e cioè FA con indicazione a TAO e recente angioplastica con impianto di stent, ci si deve chiedere quali possano essere le combinazioni antitrombotiche da utilizzare.

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5. Secondo il recente documento di consenso intersocietario, la triplice terapia con TAO, aspirina e clopidogrel dovrebbe essere la combinazione antitrombotica generalmente da utilizzare (anche se il livello di evidenza C sottolinea come tale raccomandazione si basi su dati largamente subottimali).

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6. Una recente meta-analisi condotta su circa 1500 pazienti inclusi in 6 studi mostra come rispetto alla DAPT, che è il trattamento di riferimento dopo impianto di stent coronarico, la triplice terapia sia significativamente più efficace nel ridurre l’incidenza di eventi cardiovascolari avversi maggiori (cioè, morte cardiovascolare, infarto ed eventi tromboembolici), al prezzo tuttavia di un significativo incremento delle emorragie maggiori.

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7. Al fine di minimizzare il rischio di emorragie durante triplice terapia, vengono raccomandate routinariamente alcune strategie specifiche.

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8. In alternativa alle misure precedenti, che vanno applicate ai pazienti in triplice terapia, è stata proposta una strategia antitrombotica meno aggressiva costituita dalla duplice terapia (DT) con TAO e clopidogrel (quindi senza aspirina). Nello studio multicentrico, prospettico, randomizzato denominato WOEST, la DT è risultata significativamente più sicura, ma anche più efficace, rispetto alla triplice terapia.

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9. Lo studio WOEST, tuttavia, presenta alcune importanti limitazioni, relative tanto ai dati di sicurezza che di efficacia.

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10. Di conseguenza, i dati dello studio WOEST non vengono attualmente considerati conclusivi e la DT non trova attualmente spazio routinariamente, mentre potrebbe invece essere presa in considerazione in casi selezionati (ad alto rischio emorragico e concomitante basso rischio aterotrombotico).

11. Sostituire il clopidogrel con un nuovo (e più potente) antiaggregante piastrinico non appare a sua volta una strategia percorribile. Dati provenienti da una limitata casistica, monocentrica, osservazionale, in cui una piccola quota di pazienti dimessi in triplice terapia dopo impianto di stent coronarico avevano ricevuto prasugrel in sostituzione di clopidogrel, mostrano con prasugrel un considerevole aumento del rischio emorragico in assenza peraltro di benefici in termini di efficacia.

11. Sostituire il clopidogrel con un nuovo (e più potente) antiaggregante piastrinico non appare a sua volta una strategia percorribile. Dati provenienti da una limitata casistica, monocentrica, osservazionale, in cui una piccola quota di pazienti dimessi in triplice terapia dopo impianto di stent coronarico avevano ricevuto prasugrel in sostituzione di clopidogrel, mostrano con prasugrel un considerevole aumento del rischio emorragico in assenza peraltro di benefici in termini di efficacia.

12. Non è dato a tutt’oggi sapere se l’uso dei nuovi, e più potenti, antiaggreganti piastrinici, quali prasugrel e ticagrelor, possa avere un adeguato profilo di efficacia e sicurezza quando impiegati non in triplice, ma in duplice combinazione (specialmente con i nuovi anticoagulanti orali). Si dovranno attendere a tal proposito i risultati di studi specifici attualmente in corso.

12. Non è dato a tutt’oggi sapere se l’uso dei nuovi, e più potenti, antiaggreganti piastrinici, quali prasugrel e ticagrelor, possa avere un adeguato profilo di efficacia e sicurezza quando impiegati non in triplice, ma in duplice combinazione (specialmente con i nuovi anticoagulanti orali). Si dovranno attendere a tal proposito i risultati di studi specifici attualmente in corso.

13. Relativamente invece alla triplice terapia con nuovi anticoagulanti orali, aspirina e clopidogrel, i pochi dati disponibili suggeriscono l’assenza di un sostanziale guadagno in termini di sicurezza quando warfarin venga sostituito da un nuovo anticoagulante orale. L’incremento del relativo del rischio di emorragia maggiore associato all’aggiunta di uno o due antiaggreganti piastrinici appare infatti lo stesso indipendente dall’anticoagulante orale (vecchio o nuovo) utilizzato.

13. Relativamente invece alla triplice terapia con nuovi anticoagulanti orali, aspirina e clopidogrel, i pochi dati disponibili suggeriscono l’assenza di un sostanziale guadagno in termini di sicurezza quando warfarin venga sostituito da un nuovo anticoagulante orale. L’incremento del relativo del rischio di emorragia maggiore associato all’aggiunta di uno o due antiaggreganti piastrinici appare infatti lo stesso indipendente dall’anticoagulante orale (vecchio o nuovo) utilizzato.

14. Secondo alcuni Autori comunque, il nuovo anticoagulante orale andrebbe preferito (specialmente quando l’indicazione alla TAO scaturisca dopo l’impianto di stent, e quindi quando il paziente sia già in DAPT) data la sua maggiore maneggevolezza e l’incidenza enormemente minore di emorragia intracranica rispetto a warfarin. La triplice terapia iniziale dovrebbe comunque essere protratta, anche con l’uso di nuovi anticoagulanti orali, per il minore tempo possibile e associata all’uso routinario di gastroprotezione.

14. Secondo alcuni Autori comunque, il nuovo anticoagulante orale andrebbe preferito (specialmente quando l’indicazione alla TAO scaturisca dopo l’impianto di stent, e quindi quando il paziente sia già in DAPT) data la sua maggiore maneggevolezza e l’incidenza enormemente minore di emorragia intracranica rispetto a warfarin. La triplice terapia iniziale dovrebbe comunque essere protratta, anche con l’uso di nuovi anticoagulanti orali, per il minore tempo possibile e associata all’uso routinario di gastroprotezione.

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Andrea Rubboli
Andrea Rubboli
Membro del Consiglio Direttivo. Dirigente Medico, Unità Operativa di Cardiologia, Ospedale Maggiore, Bologna.

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