A cura di Ivana Pariggiano

Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017; DOI:10.1056/NEJMoa1615664.

 

Secondo i risultati dell’attesissimo trial FOURIER, discusso di recente all’American College of Cardiology (ACC), e pubblicati simultaneamente sul New England Journal of Medicine, l’Evolocumab, inibitore della PCSK9, ha dimostrato una riduzione del rischio di eventi cardiovascolari maggiori. Il FOURIER assume un ruolo fondamentale nella valutazione dell’efficacia degli inibitori PCSK9, rappresentando il primo trial di outcome sugli eventi cardiovascolari di questa nuova classe di ipolipemizzanti.

Il trial ha incluso più di 27.000 partecipanti con CVD aterosclerotica, già in trattamento con statine. La popolazione di studio includeva prevalentemente uomini (75% uomini, età media 63 anni) che avevano livelli basali di colesterolo LDL di almeno 70 mg/dL (media 92 mg/dL). Tutti sono stati randomizzati per ricevere iniezioni sottocutanee di Evolocumab (n=13.784) o placebo (n=13.780). Il follow-up medio era di 2,2 anni.

I pazienti, che assumevano Evolocumab nelle dosi di 140 mg bisettimanali o 420 mg mensili, hanno presentato una riduzione del 15% del rischio composito di infarto miocardico, ictus, morte cardiovascolare, rivascolarizzazione coronarica, angina instabile e ricovero ospedaliero rispetto a quelli trattati con placebo (p<0.001).

La riduzione percentuale delle LDL dopo 48 settimane era del 59% per i pazienti trattati con Evolocumab rispetto a quelli trattati con placebo (p<0.001), Confermando i dati dei trial precedenti, sono stati raggiunti valori molto bassi di LDL, <25 mg/dL, nel 42% dei casi, senza effetti collaterali. L’endpoint secondario (morte cardiovascolare, stroke, infarto miocardico) ha inoltre mostrato una riduzione del rischio del 20% per il gruppo Evolocumab (p<0.001). Considerando i singoli endpoint, i pazienti trattati con Evolocumab avevano anche rischi significativamente inferiori per MI (p<0.001), ictus (p=0,01) e rivascolarizzazione coronarica (p<0.001), ma non vi erano differenze significative tra i gruppi per la morte cardiovascolare o morte per qualsiasi causa.

I risultati più evidenti, come è stato ben documentato in passato negli studi sulle statine, si verificano dopo un lasso di tempo maggiore, a testimonianza della necessità di un lungo periodo di osservazione per tradurre la riduzione del colesterolo LDL in un beneficio clinico.

La riduzione dell’infarto miocardico acuto o ictus è stata del 19% a 1 anno ed è salita al 33% a 3 anni. Il farmaco ha inoltre dimostrato un buon profilo di sicurezza, con reazioni avverse sovrapponibili nei due gruppi, con l’eccezione delle reazioni al sito di iniezione, leggermente più comune con Evolocumab (2,1 vs 1,6 per cento).

Questi risultati dimostrano che i pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica beneficiano della riduzione dei livelli di colesterolo LDL al di sotto degli obiettivi attuali, prospettando un guadagno in termini di riduzione degli eventi cardiovascolari. Questa nuova classe di farmaci rappresenta un valido strumento terapeutico per tale obiettivo.

Uno dei limiti dello studio è stato il tempo relativamente breve di follow-up. Gli autori infatti hanno riferito che è già in programma uno studio di estensione in aperto, che includerà i partecipanti del FOURIER e altre popolazioni ad alto rischio non affrontate in questo studio, per esempio i diabetici senza patologia coronarica nota, per valutare l’efficacia e la sicurezza a lungo termine.

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Ivana Pariggiano
Specialista in formazione , Cardiologia Seconda. Università degli Studi di Napoli, A.O. Dei Colli «Monaldi», Napoli.

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