A cura di Ivana Pariggiano

Efficacy and Tolerability of Evolocumab vs Ezetimibe in Patients With Muscle-Related Statin Intolerance, The GAUSS-3 Randomized Clinical Trial, Steven E. Nissen, MD1; Erik Stroes, MD, PhD2; Ricardo E. Dent-Acosta, MD3; Robert S. Rosenson, MD4; Sam J. Lehman, MBBS, PhD5; Naveed Sattar, MD, PhD6; David Preiss, MD7,8; Eric Bruckert, MD9; Richard Češka, MD10,11; Norman Lepor, MD12; Christie M. Ballantyne, MD13; Ioanna Gouni-Berthold, MD14; Mary Elliott, MS3; Danielle M. Brennan, MS1; Scott M. Wasserman, MD3; Ransi Somaratne, MD, MBA3; Rob Scott, MD3; Evan A. Stein, MD, PhD15 ; for the GAUSS-3 Investigators, JAMA. 2016;315(15):1580-1590. doi:10.1001/jama.2016.3608. 

L’ipercolesterolemia rimane a oggi uno dei principali fattori di rischio di eventi cardiovascolari (CV) maggiori (morte, ictus e infarto miocardico), indipendentemente dal tipo di paziente e dal valore basale di C-LDL. La terapia con statine rappresenta attualmente la strategia ipolipemizzante più utilizzata per ridurre la mortalità e morbilità cardiovascolare. Tuttavia una percentuale di pazienti, oscillante tra il 5 e il 20%, che assumono statine riporta intolleranza al trattamento, in gran parte legata a eventi avversi muscolari. La miopatia associata all’uso di statine si può manifestare con sintomi variabili, quali mialgia e astenia, all’inizio del trattamento o all’incremento di dose, con loro remissione all’interruzione del trattamento o riduzione del dosaggio. Tali eventi avversi sono spesso responsabili della sospensione del trattamento ipolipemizzante, limitando quindi il raggiungimento dei valori target di LDL raccomandati dalle linee guida.

Da qui l’esigenza di terapie alternative che, con meccanismi d’azione differenti, possano contribuire al raggiungimento dei target raccomandati nei pazienti a elevato rischio. In questo contesto si inseriscono gli inibitori di PCSK9, che risultano una delle più importanti innovazioni farmacologiche per la riduzione del rischio cardiovascolare, utilizzabili in prevenzione secondaria e primaria, nei soggetti a rischio elevato, in aggiunta alle statine o in alternativa a esse nei pazienti intolleranti.

Sono stati presentati nel recente American College of Cardiology i risultati dello studio GAUSS-3, che ha dimostrato l’efficacia e la sicurezza dell’Evolocumab nei pazienti con intolleranza alle statine. Lo studio rappresenta a oggi il più ampio trial ad aver identificato i pazienti intolleranti alle statine, prevendendo il rechallange nel disegno di studio. Il trial randomizzato, in doppio cieco, prevedeva infatti due fasi: nella fase A i 511 pazienti eleggibili erano randomizzati in doppio cieco a ricevere atorvastatina 20 mg o placebo per 10 settimane, successivamente, dopo un periodo di wash out di 2 settimane, crossati alla terapia alternativa per altre 10 settimane. Tale procedura era designata per assicurare l’accesso alla seconda fase (B) ai soli pazienti con reale intolleranza alle statine. In alternativa i pazienti già in terapia con statine potevano accedere direttamente alla fase B in presenza di valori di CPK 10 volte sopra il limite di normalità con sintomi muscolari tipici, che regredivano all’interruzione del trattamento. Circa un terzo dei pazienti randomizzati presentava una coronaropatia, mentre più della metà era iperteso. Circa il 43%, tra i pazienti che assumevano atorvastatina, riportava sintomi muscolari, proseguiva con la fase B dello studio. Nella fase B, i 218 pazienti in studio venivano randomizzati con un rapporto 2:1 a ricevere Evolocumab 420 ng 1 volta a mese o ezetimibe 10 mg al giorno. Gli end point co-primari erano la riduzione percentuale dei valori di LDL dal basale alla settimana 22 e 24, e dal basale alla settimana 24.

Alla 22 e 24esima settimana la riduzione percentuale media delle LDL-C, rispetto ai valori basali, è stata maggiore del 50% nei pazienti in trattamento con Evolocumab, rispetto al 16 % dei pazienti in trattamento con ezetimibe, mentre la riduzione in valori assoluti è stata di 106 mg /dl nel gruppo evolocumab rispetto ai 31 mg/dl del gruppo ezetimibe. Tali risultati riflettono nel lungo termine quelli anticipati dal precedente trial (GAUSS-2), confermandone l’efficacia e il buon profilo di sicurezza.

I risultati di questi studi consentono di considerare l’Evolocumab come ipolipemizzante utilizzabile in prevenzione secondaria e primaria, nei soggetti a rischio cardiovascolare elevato, nei pazienti intolleranti alle statine, dimostrando un buon profilo di tollerabilità e sicurezza e, soprattutto, una buona efficacia nel raggiungimento di concentrazioni di C-LDL inferiori ai limiti di 70 mg/dl raccomandati dalle linee guida europee. Obiettivo futuro sarà di verificare se e quanto l’aggiunta di tali farmaci alla terapia in corso o il loro utilizzo in sostituzione alla terapia standard possa, tramite la riduzione dei livelli lipidici, contribuire a ridurre ulteriormente l’insorgenza di eventi avversi in pazienti a elevato rischio cardiovascolare.

PARIGGIANO Evolocumab in pazienti intolleranti

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Ivana Pariggiano
Specialista in formazione , Cardiologia Seconda. Università degli Studi di Napoli, A.O. Dei Colli «Monaldi», Napoli.

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