A cura di Ivana Pariggiano

Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Disease in Statin-Treated Patients: The GLAGOV Randomized Clinical Trial. Nicholls ST et. al, JAMA. 2016 Nov 15. doi: 10.1001/jama.2016.16951.

L’aterosclerosi è la causa principale di malattia cardiovascolare, ed elevati livelli di LDL contribuiscono alla progressione della patologia, con significativo incremento di morbilità e mortalità. Pertanto, la riduzione dei valori di LDL con terapia statinica è indicata sia in prevenzione primaria che secondaria.

Una solida letteratura scientifica stabilisce una relazione tra l’ottenimento di bassi livelli di LDL e la riduzione degli eventi cardiovascolari. Parallelamente, trial con ultrasonografia intravascolare (IVUS) hanno studiato gli effetti della terapia con statine e aterosclerosi coronarica, dimostrando una relazione lineare tra la riduzione delle LDL e il burden aterotrombotico.

Nello studio GLAGOV, presentato al congresso dell’American Heart Association (AHA) 2016 e contemporaneamente pubblicato su JAMA, si è valutato l’effetto di uno dei nuovi farmaci ipolipemizzanti della famiglia degli inibitori PCSK9, l’Evolocumab, sulla progressione della placca aterosclerotica.

Evolocumab è un anticorpo monoclonale completamente umano che inibisce la proproteina convertasi subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9), una proteina deputata alla degradazione dei recettori LDL che, quindi, riduce la capacità del fegato di eliminare il colesterolo LDL.

 

I risultati completi dello studio di fase III GLAGOV rivelano che l’Evolocumab, in aggiunta alla terapia statinica ottimizzata, determina una regressione della placca aterosclerotica statisticamente significativa in pazienti con malattia coronarica.

Tali dati risultano particolarmente interessanti perché hanno confermato il profilo di sicurezza del farmaco, anche per livelli di colesterolemia LDL bassi, e soprattutto perché è il primo studio nel quale si è dimostrata una regressione importante della placca aterosclerotica con un inibitore del PCSK9 rispetto alla terapia statinica ottimizzata.

 

Il trial GLAGOV (GLobal Assessment of Plaque ReGression with a PCSK9 AntibOdy as Measured by IntraVascular Ultrasound) è uno studio di fase III, multicentrico in doppio cieco, randomizzato controllato verso placebo. Lo studio è stato disegnato per valutare gli effetti di Evolocumab sul volume percentuale dell’ateroma in 968 pazienti con coronaropatia che ricevono terapia statinica ottimizzata. I pazienti sono stati randomizzati secondo il rapporto 1:1 in due gruppi di trattamento a ricevere Evolocumab 420mg o placebo in iniezione sottocute una volta al mese. Lo studio ha utilizzato l’ultrasonografia intravascolare (IVUS), una tecnologia di imaging ad alta risoluzione che consente di quantificare l’ateroma coronarico nelle arterie, per la valutazione della variazione del volume percentuale dell’ateroma (la percentuale del lume dell’arteria occupata dalla placca) dal basale alla settimana 78, rispetto al placebo. Gli endpoint secondari includevano la regressione della percentuale dell’ateroma (cioè qualsiasi riduzione rispetto al basale), la variazione del volume totale dell’ateroma (TAV) rispetto al basale alla settimana 78 e la regressione del TAV.


Lo studio ha raggiunto il suo endpoint primario dimostrando, nel braccio attivo, una regressione statisticamente significativa rispetto al basale del volume percentuale dell’ateroma (PAV). La riduzione media del volume dell’ateroma era dell’1% circa dopo 18 mesi di trattamento con Evolocumab aggiunto alla terapia statinica, e in circa due terzi dei pazienti ha dimostrato la regressione della placca. Inoltre, l’aggiunta di Evolocumab ha prodotto una regressione della placca in PAV in una percentuale di pazienti maggiore rispetto a quelli in trattamento con placebo.

La regressione della placca in termini di PAD si è verificato a 64,3% dei pazienti trattati con Evolocumab vs 47,3% di quelli trattati con placebo, con una differenza del 17,0% (95% CI 10.4−23.6, P < 0,001). In termini di TAV, regressione si è verificata nel 61,5% dei pazienti Evolocumab vs 48,9% di quelli trattati con placebo, una differenza del 12,5% (95% CI 5.9−19.2, P < 0,001).

In un’analisi sottogruppo in pazienti con livelli basali di colesterolo LDL inferiore a 70 mg / dL, quelli che ricevevano Evolocumab hanno raggiunto un livello medio di colesterolo LDL di 24 mg/dL (con il livello più basso raggiunto di 15 mg/dL). Questo gruppo inoltre ha mostrato un’importante regressione dell’ateroma (cambiamento -1,97% nel PAV), e l’81% dei pazienti ha avuto una regressione di placca, osservando una continua riduzione nel volume-ateroma con una relazione lineare fino ai più bassi livelli di LDL raggiunti.

Lo studio non presenta una numerosità campionaria tale da poter portare a dichiarazioni definitive su eventi clinici o di sicurezza, si è tuttavia osservato che gli eventi cardiovascolari hanno presentato un trend nella giusta direzione (15,3% nel gruppo placebo vs 12,2% su Evolocumab), e l’incidenza di eventi avversi è stata paragonabile nei due gruppi, senza eccesso di mialgia, eventi neurocognitivi, o nuova insorgenza di diabete.

 

Sebbene precedenti trial abbiamo dimostrano una relazione tra riduzione dell’ateroma e eventi cardiovascolari, per la conferma della rilevanza clinica di questi dati è necessario attendere i risultati dei trial di outcome cardiovascolare. Lo studio conferma il ruolo di LDL-C nella modificazione di aterosclerosi e suggerisce l’inizio di una nuova era nella gestione delle dislipidemie.

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Ivana Pariggiano
Specialista in formazione , Cardiologia Seconda. Università degli Studi di Napoli, A.O. Dei Colli «Monaldi», Napoli.

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